Artículo de Juan José Ruiz Sánchez (Úbeda, 18-2-2022)
A lo largo de la historia de la psiquiatría y la psicología
se han presentado diferentes concepciones de las causas etiológicas de la
actividad delirante y de diversos planteamientos para su tratamiento muy unidas
a los diferentes modelos y perspectivas que atraviesan ambas disciplinas.
De manera excesivamente resumida, pero ilustrada, podemos ver
en el siguiente ejemplo real, pero modificado para mantener el anonimato y
salvaguarda de la persona aludida, como se podría intervenir y como de hecho
estamos interviniendo en un caso de una persona con actividad psicótica
delirante.
El caso concreto:
Se trata de un chico varón de unos 21 años adoptado de un país
del este de Europa, junto con su hermana de 19 desde que ambos tenían corta
edad por una familia española (entonces tenían 4 y 2 años respectivamente).
Este chico había pasado desde los 17 años por diversos
tratamientos psicológicos relatando que había sufrido acoso escolar y sentir
impulsos de hacer daño a animales a los que terminaba mutilando o matando y
disfrutando de esa tarea. Añadía que tenía problemas de concentración y
rendimiento en el entorno escolar, habiendo pasado por diversos diagnósticos de
TDAH, Psicopatía y Trastorno de la personalidad indefinido, habiendo recibido
como último tratamiento una especie de hipnoterapia regresiva para abreaccionar
sus traumas previos, con escasos resultados.
En la consulta conmigo inicialmente refería tener sensaciones
de escuchar voces que bien le intentaban de proteger o bien le amenazaban de
peligros inminentes para su vida, interfiriéndole en su desempeño laboral, ya
que había intentado trabajar de camarero (dejó los estudios) teniendo mucho
malestar por esto y dejando esa actividad de lado.
Se enfoca psicológicamente el caso desde una perspectiva de
la terapia de aceptación y compromiso más clásica de ACT (sin el componente ART
posterior) intentando identificar y compartir con él sus proyectos personales valiosos
para su vida y usando la metáfora del autobús y experiencias/ejercicios de
defusión para manejarse de manera alternativa con sus pasajeros, consiguiendo
motivarse para emprender nuevas tareas laborales aún en presencia de su
actividad alucinatoria; lo que logra por unos meses, apareciendo nueva recaída
que le lleva a ingresar en la unidad de agudos donde se le hace un diagnóstico
de trastorno disociativo grave (que en ediciones DSM previas seria parcialmente
semejante a psicosis reactiva breve).
Los familiares ante esta nueva recaída insisten en que además
de recibir tratamiento psicológico sea atendido por psiquiatra del servicio, a
lo que accedo ya que no suelo hacer proselitismo de nuestro enfoque ACT y
considero que en algunos casos se pueden beneficiar del tratamiento conjunto de
ambos profesionales, aunque difiramos en ciertos aspectos.
De todas formas en la práctica pública de salud mental es
habitual que en muchos casos de psicosis intervengan diferentes profesionales
con visiones distintas, no siempre posibles de armonizar entre sí
Mi compañera psiquiatra le atiende, le prescribe neurolépticos
y me comparte que esta persona no presenta un trastorno disociativo propiamente
dicho (aunque el componente disociativo per se pueda estar presente en muchas
experiencias psicóticas) sino una psicosis con una trama delirante
relativamente desarrollada y estructurada que le comienza a compartir a ella y
después a mí mismo.
**!Ojo hasta un 40% de las personas con actividad delirante mantienen esta actividad a pesar de los neurolépticos! ****
**!Y de otro lado como han puesto de manifiesto la postpsiquiatría (no confundir con antipsiquiatría) la actividad delirante y alucinatoria es más común en la población general de lo que se pensaba, sin que muchos necesiten nunca acudir a un psicólogo o psiquiatra para seguir adelante con sus vidas! (Romme y Escher)
**!Ojo no hay una sola manera de hacer un análisis funcional de tipo universal (de por qué y para que del delirio, su A y C de su B delusiva), dado que cada perspectiva va a hacer sus preguntas y observaciones desde su propio modelo y concepción etiológica/terapéutica, amén de cada caso concreto! Eso si, mientras más funciones detectemos relevantes, mas oportunidades de actuación tenemos.
En este punto reflexiono sobre posibles trayectorias de
potencial intervención con esta persona y su actividad delusiva, provenientes
tanto de mi cultura e historia previa de modelos psicológicos y
psicopatológicos que he ido conociendo y practicando y opto por el enfoque ART
actualizado como modelo avanzado de ACT y puesto al día para intervenir con
personas con experiencias psicóticas (Díaz Garrido, Laffite y Zúñiga), usando
el procedimiento de la “espiral”.
Como decía, antes de describir brevemente el uso de la
espiral, reflexiono sobre potenciales caminos y enfoques con la actividad
delirante y su aprovechamiento integrador desde ART/ACT:
-Enfoque psicodinámico amplio: Actitud de escucha de la trama
delirante, con énfasis en sus componentes históricos pasados, más los
traumáticos vividos y el uso de defensas (conductas o patrones de evitación)
ante situaciones vividas como angustiantes o aversivas de modo que puedan ser
reformulados (interpretaciones tentativas, al estilo moldeamiento progresivo de
las ccr3 de FAP de Kohlenberg y Tsai) desde una mayor comprensión o insight o “discriminación
más funcional” que pueda ser más asumible y no vivida como un elemento extrañó
y ajeno a la propia continuidad de la experiencia
-Enfoque farmacológico o de restricción de internamiento
psiquiátrico: Aunque no soy excesivamente partidario del uso automático de
neurolépticos a dosis altas y cocteles de muchos fármacos de muchas
medicaciones conjuntas, salvo en situaciones extremas donde se hace imposible
cualquier contacto humano o hay peligro para sí mismo o terceros; si veo más
adecuado las dosis mínimas o el uso incluso de benzodiacepinas que puedan
reducir la actividad psicótica y facilitar el contacto con otros. Pero aquí
como muchos partidarios de lo contextual en psicosis, cambiando el orden,
primero lo psicosocial y segundo la medicación/internamiento lo más breve y a
dosis más bajas posibles en caso de necesidad, como en el caso aludido (donde
por cierto la compañera psiquiatra así
lo enfoca).
-Enfoque estratégico/sistémico: Se trata de captar y
modificar las secuencias de interacciones familiares que identifican y dan un
rol de paciente identificado para estabilizar el sistema familiar ante otros
problemas que son desviados por decirlo así con la crisis psicótica perpetuando
intentos de solución que son realmente secuencias que refuerzan o alimentan ese rol y problema. La
intervención familiar suele formar parte de la inmensa mayoría de intervenciones
en casos de personas con experiencias psicóticas, desde las más clásicas y
psicoeducativas para trabajar la conciencia de enfermedad y manejar los
estresores familiares que la precipitan (modelo médico y cognitivo conductual
más clásico) hasta las sistémicas aludidas, pasando por las contextuales y
postpsiquiátricas (diálogo abierto, act con familiares, enfoque derivado del
socioconductismo de Guerin, etc.) que tratan de contextualizar estas
experiencias como intentos de solución ante malas situaciones de la vida y
buscar mejorar las condiciones de vida de estas personas y sus familiares poniéndolas
en contacto con recursos sociales alternativos. En el presente caso se habla
con este chico y familiares sobre sus proyectos laborales y aficiones futuras
(por ejemplo le gusta la cocina y la
restauración y como ponerlo en contacto con estos recursos).
-Enfoques conductuales, cognitivos-conductuales clásicos y de tercera ola: Si enfocamos el caso desde la
primera generación conductual y lo hacemos de manera puramente lineal un recurso podría ser el del reforzamiento
diferencial de otras conductas, es decir mostrar más interés por todo lo que
nos comparta ajeno a su actividad delirante que por esta misma. Esto en cierto
modo se incorpora al modelo socio-conductista de Guerin que entiende que las
experiencias psicóticas son maneras casi absolutas de conducta verbal tipo
mando (aunque Guerin no las describa exactamente así) que intentan buscar un
efecto en el entorno para captar recursos afectivos (atención, importancia) o
materiales (alojamiento, protección, etc.) ante situaciones adversas o malas de
la vida; y que lo que hay que hacer es que la persona con sus acciones tenga
efecto social alternativos sin recurrir a la actividad delirante como vía
principal. En esta línea también van ofrecer espacios alternativos donde sacar
a la persona de su aislamiento psicótico y ponerla en contacto con actividades
y contactos sociales alternativos como grupos deportivos, asociaciones o
terapias de grupos de distinto tipo, hasta incluso fomentar la búsqueda de
amigos, etc. Se trata de que la persona “opere en el mundo” (conductas operantes)
de manera alternativa a su actividad delirante con consecuencias más favorables
para ella
En la tradición cognitiva conductual más clásica (por ejemplo
Beck y Freeman) se trataba de poner a prueba empírica los contenidos cognitivos
en base a experimentos personales. Esta vía habitualmente es improductiva al “resistirse”
la persona a abandonar su actividad delirante y al vivirla como un sistema de
identidad personal defensivo o no, de carácter hiper-reforzante. Por ello
aparecieron primero alternativas de relación con la actividad delirante más
respetuosas y sin un claro ensañamiento con sus contenidos, como por ejemplo las
alternativas más cognitivas de las terapias centrada en la persona con uso
profuso del mindfulness (Paul Chadwick), las metacognitivas (Lisaker), las
centradas en la compasión (Gilbert) o la misma ACT (Hayes y cols.; Eric Morris,
etc.). Como se apuntó en este caso se inició un enfoque act donde prevalecia
la orientación a valores y la defusión cognitiva a las barreas delusivas y
otras.
El hecho es que en algunos casos la actividad delirante impregna
o controla en exceso la actividad vital de la persona que la presenta, de modo
que aun siguiendo como referencia principal la validación y orientación a
valores desde el respeto a estas personas sin forzarlas a compartir la lógica
racional social imperante (mezclando lo contextual y lo postpsiquiatrico) es
necesario abordar la actividad delirante también. Aquí ART que es una versión
renovada y actualizada de ACT en psicosis cobra todo su sentido y potencial
(Díaz Garrido, Laffite y Zúñiga, 2021).
De manera hiper-resumida se trata de escuchar con sumo interés
la trama delirante de la persona en cuestión sin entrar en desacreditarla ni
contraponerla con pruebas contrarias (actitud mimética y que fomente la “alianza
terapéutica”); y como suele ser frecuente que gran parte de esta trama es
irrealizable de manera práctica, y al mismo tiempo contiene relaciones con sus
valores personales, usar esas contradicciones de viabilidad en la que la misma
persona puede percatarse para ir moldeándolas hacia una realización más
factible desde sus valores. La técnica de la espiral tiene más pasos y aspectos
de los aquí anotados, pero estos son dos de sus elementos principales.
En el caso referido esta persona nos comparte que él es un “Psicópata”,
pero añade que no de esos asesinos, sino que es un ser especial con altas
capacidades y que está en contacto con entes de otras dimensiones no materiales
y que pretende subir a ese plano y liberarse de sus ataduras carnales. En la
conversación se despeja que desee hacerlo mediante vías violentas como el
suicidio, pero que aún está en proceso de buscar la manera. El psicólogo le
comparte que su experiencia no es para nada inusual y que hasta los místicos
estuvieron y están interesados en esto
(se le ponen ejemplos) y que además hay muchas personas que tienen este tipo de
experiencias y las comparten (se le comenta lo de los “grupos de escuchadores
de voces” de la postpsiquiatría), pero que por desgracia en el equipo carecemos
de ellos aunque hay alguna web y foro donde mirar, interesándose esta persona
por esto y pidiéndome más información
(incluso con su móvil hace fotos a búsquedas de web que hacemos en consulta con
esto); acabando el encuentro (por ahora) hablando de sus aficiones a las
colecciones de pipas de fumar y su
dedicación a arreglos y mejoras de sus pipas al estilo “brienfriending”; otro
procedimiento que tiene por eje establecer relaciones con estas personas desde
sus aficiones y gustos personales normalizando las relaciones sin necesidad de
tanta técnica psicológica elaborada y que en algunos estudios indican un efecto
similar a la ACT en psicosis (Marino Pérez y García Montes). En este punto nos
hayamos ahora con esta persona.
Para referencias busquen en la web, dado que esto no se ha
elaborado con pretensión de artículo excesivamente formal, sino con pretensión
del todo informal pero lo más cercana posible.
