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LA RELEVANCIA DE UN PLANTEAMIENTO CULTURAL DE LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD |
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Juan Bautista Fuentes y Ernesto Quiroga |
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Universidad Complutense de Madrid y
Universidad de Almería
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domingo, 31 de octubre de 2021
ARTÍCULO: LA RELEVANCIA DE UN PLANTEAMIENTO CULTURAL DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (JUAN BAUTISTA FUENTES Y ERNESTO QUIROGA, 2005)
ARTÍCULO A PROPOSITO DE LA DERIVA CONTEXTUAL ACTUAL: LOS DOS PRINCIPIOS IRRENUNCIABLES DEL ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA Y DEL CONDUCTISMO RADICAL (JUAN BAUTISTA FUENTES Y ERNESTO QUIROGA, 2004)
COMENTARIOS: (Ruiz, 2021)
En el momento actual de las terapias de tercera generación y el contextualismo funcional detectamos dos problemas principales que hacen probable su disolución como entidad coherente y conjunta de la psicología y que ya está en marcha en la actualidad por desgracia.
1-El desarrollo de propuestas basadas en el resurgimiento del conductismo metodológico donde por un lado los constructos neurológicos están de moda (véase el ejemplo de los 3 sistemas de la terapia centrada en la compasión o los sistemas biológicos a la base de la regulación emocional de la DBT) o bien los constructos basados en principios o procesos psicológicos ajenos a las contingencias de aprendizaje (véase el caso de la propuesta de Hayes y Hoffman y su popurrí de más de 15 procesos). También los términos intermedios (p.e flexibilidad psicológica, experiencia del self/yo, regulación emocional, constructos transdiagnósticos e incluso un exceso de inferencias fenomenológicas) corren el riesgo de ser reificados y convertirse en pseudoexplicaciones de procesos más básicos de aprendizaje sino se relacionan con estos y se usan como abstracciones para conjuntos de relaciones complejas de contingencias (incluida toda la propuesta de la Teoría del Marco Relacional).
2-La propuesta y remake de los principios de aprendizaje basados en el condicionamiento clásico para explicar fenómenos complejos como la experiencia y cambio del self/yo en términos asociacionistas directos desconsiderando la continua interacción de la persona con su medio, origen radical de todas sus conductas, aun de las llamadas involuntarias (respondientes). El artículo presente apunta en parte a esta segunda cuestión, tan de moda en la actualidad tras la propuesta de Tonneau y otros, que no compartimos por cierto.
No creemos que la alternativa al conductismo metodológico sea poner en alza el condicionamiento respondiente, sino el operante en toda su extensión, desde las contingencias directas, las controladas por reglas socioverbales incluidas las derivadas del aprendizaje de las operantes relacionales verbales.
El peligro de la disolución del contextualismo funcional como una moda pasajera y extinta en los próximos años lo vemos en el alejamiento excesivo del conductismo skinneriano a favor de la excesiva proliferación de constructos intermedios (neuroverbales) por un lado con el desarrollo de múltiples variantes de terapias (con sus propios modelos explicativos) y en un mecanicismo reduccionista excesivo de tipo asociacionista por otro que pretende explicar el cambio por contingencias espacio-temporales contiguas y que no deja de ser una neo-versión del empirismo inglés de Hume y cia, apoyado ahora en principios neopavlovianos.
RESUMEN DEL ARTÍCULO
Los dos principios irrenunciables del análisis funcional de la conducta y del conductismo radical
Psicothema 2004. Vol. 16, nº 4, pp. 555-562
Juan Bautista Fuentes y Ernesto Quiroga Romero* Universidad Complutense y * Universidad de Almería
Este trabajo pretende destacar y comentar las que consideramos las dos principales e irrenunciables aportaciones de B. F. Skinner a la psicología.
La primera es su concepción del conductismo radical, que entendemos como específicamente distinta y crítica respecto del resto de los conductismos. Sostenemos que lo específico del conductismo radical consistiría en haber constatado la efectividad de la circularidad pragmática entre la conducta investigada (la conducta operante condicionada) y la conducta de investigar (el análisis funcional de la conducta), y en haber reconocido, desde dicha constatación, el carácter innecesario de todas las pretensiones teórico-metodológicas del resto de los conductismos, y en especial de los neoconductismos metodológicos.
La segunda consistiría en reconocer, según proponemos a la luz de la práctica del análisis funcional de la conducta operante, que sólo hay un tipo de condicionamiento, el operante, del cual el llamado condicionamiento clásico sería sólo un efecto interno en todo caso funcionalmente imprescindible. A su vez, la interpretación que aquí hacemos del análisis funcional operante depende de la concepción que proponemos de la textura co-presente, y no espacial-contigua, de la conducta operante.
martes, 26 de octubre de 2021
DOS ESTUDIOS DE METAANALISIS DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO EN PSICOSIS (2016 Y 2021). ¿QUÉ EVIDENCIA SE BUSCA?
Reflexiones personales:
El primer estudio plantea que no se reduce la sintomatología positiva mas con ACT que con el tratamiento habitual (que en la mayoría de los casos consiste en psicofármacos, psicoeducación y terapia cognitiva-conductual de segunda generación con habilidades sociales y casi en ese orden); aunque si se reduce la sintomatología negativa y las rehospitalizaciones.
El segundo estudio habla de que ACT no reduce la sintomatología en general, no dice nada de las re-hospitalizaciones (reingresos) y otros aspectos (calidad de vida por ejemplo).
Las lecturas pueden tomar diversas perspectivas. Hay que ser crítico y autocrítico. No está todo dicho y menos en el campo de la psicosis.
Es más hay que salir de la "puñetera" costumbre de medir síntomas desde el modelo médico (en combinación con aspectos propios de ACT), algo bastante frecuente en muchos terapeutas ACT, por desgracia.
Observo en gran parte de la literatura y exposiciones de terapeutas de tercera ola el uso frecuente de escalas sintomatológicas.
¿Nos hemos salido realmente del modelo médico?. Lo dudo y mucho, viendo estos metaanálisis a favor y en contra.
1)-2016: Acceptance and Commitment Therapy Compared to Treatment as Usual in Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Silvina B Tonarelli*, Rebecca Pasillas, Luis Alvarado, Alok Dwivedi and Andrea Cancellare
Texas Tech University Health Science Center, Texas, USA
J Psychiatry Volume 19 • Issue 3 • 1000366`
ISSN: 2378-5756 Psychiatry, an open access journal
DESCARGA DEL ARTÍCULO: PINCHA AQUI
RESUMEN EN ESPAÑOL
Introducción:
La esquizofrenia y los trastornos
psicóticos son enfermedades crónicas. Aunque los medicamentos antipsicóticos son
la primera línea de tratamiento, muchos pacientes continuaron presentando
síntomas. La Terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una terapia que aplica
la atención plena para enseñar a los pacientes a aceptar la existencia de los síntomas en lugar de evitarlos. Se realizó un
metanálisis para medir la eficacia de ACT en el tratamiento de la psicosis.
Métodos:
Se realizó una búsqueda de
revisión sistemática utilizando las siguientes palabras clave: "aceptación
y terapia de compromiso "," aleatorizados "," ensayos
clínicos "," psicosis "," esquizofrenia "y"
trastorno depresivo mayor. Todos los estudios fueron leídos por dos autores y
verificados para determinar su elegibilidad. Los estudios que se incluyeron fueron aleatorios y asignados a ACT o tratamiento habitual (TAU), y psicosis
como diagnóstico. El enfoque de Mantel y Haenszel se utilizó para determinar la
heterogeneidad en el estudio. Para los resultados cuantitativos, diferencia de
medias estandarizada entre ACT y TAU se utilizó para resumir el tamaño del
efecto, mientras que el riesgo relativo se utilizó para los resultados
categóricos junto con el 95% en el intervalo de confianza.
Resultados:
Se identificaron 217 estudios. Se
seleccionaron 92 estudios para su revisión después de eliminar las
duplicaciones. Se incluyeron un total de 4 estudios en síntesis cuantitativa.
La edad media de los participantes fue de 38 años. Con respecto a los
resultados del tratamiento, hubo una diferencia significativa entre las dos
modalidades en el grado de cambio de síntomas negativos (p = 0,008), pero la
diferencia no fue significativa para los síntomas positivos. Hubo una reducción
de tasa de rehospitalización a los 4 meses en ACT en comparación con TAU en
participantes con psicosis.
Conclusiones:
ACT es una terapia adyuvante
prometedora para pacientes con psicosis
2)-2021: The safety and efficacy of acceptance and commitment therapy against psychotic symptomatology: a systematic review and meta-analysis
Ellie Brown, Monika Shrestha
and Richard Gray
DESCARGA DEL ARTÍCULO: PINCHA AQUÍ
RESUMEN EN ESPAÑOL:
Objetivo:
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una intervención
psicológica de tercera ola que ha atraído una considerable atención clínica y
de investigación. Un metanálisis anterior de ensayos de ACT en psicosis informó
un gran tamaño del efecto de ACT contra la sintomatología psicótica general.
Sin embargo, hubo problemas metodológicos críticos en la revisión que
justifican la replicación.
Métodos:
Revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios
(ECA) que prueban ACT frente a cualquier condición de comparación en una
muestra de adultos con psicosis. El resultado de interés fue la sintomatología
psicótica general.
Resultados:
La búsqueda identificó siete ensayos publicados y ocho no publicados (de
los cuales se pudieron obtener datos de uno). Los datos sobre la sintomatología
se extrajeron de seis ensayos que incluyeron a 274 participantes. El tamaño del
efecto resumido (G de Hedge) para la sintomatología general fue pequeño y no
significativo (-0,21, IC del 95%: -0,60-0,18). En general, los ensayos se
calificaron como de alto riesgo de sesgo. Los informes de seguridad fueron
inadecuados en los ensayos incluidos.
Conclusiones:
El tamaño del efecto observado contrasta con el informado en un
metanálisis anterior; las diferencias probablemente se explicaron por errores
en la extracción de datos. Los hallazgos de esta revisión sugieren que
actualmente no hay evidencia adecuada para concluir que la ACT es un
tratamiento seguro y eficaz contra la sintomatología psicótica.
miércoles, 20 de octubre de 2021
martes, 19 de octubre de 2021
Reflexión sin pretensiones de hiperreflexión: ¿Qué se puede hacer con 30 minutos por paciente cada 2-3 semanas en el mejor de los casos? (Juan José Ruiz Sánchez, 19-10-2021)
Hola a todos. Trabajo en un servicio de salud mental público
desde el año 1989. Nuestra agenda de trabajo (psicólogos y psiquiatras) suele
ser citas de unos 30 minutos por persona y unas 8-10 personas citadas, más
trabajo de elaboración de informes, contactos telefónicos con personas que no
se pueden desplazar al servicio, reuniones del servicio internas y externas con
otros dispositivos para distintos fines, etc.
Los casos son derivados por el médico de atención primaria
(médico de familia) y la agenda consta de 2 primeras consultas (de lunes a
viernes) y 6-8 revisiones diarias, con lo que a la semana solemos atender unos 10
casos nuevos y unas 30-40 revisiones por cada uno de nosotros.
Otro factor es que el ratio de psicólogos por 100.000
habitantes en nuestro caso es de 3, cuando en el resto de Europa suele ser de
13 en los mejores casos.
En todo este contexto de trabajo es en el que nos movemos, además
con objetivos institucionales (reglas) habitualmente inalcanzables.
Me reitero desde hace años que la inmensa mayoría de los
psicólogos contextuales no suelen describir en ninguno de sus manuales de
terapia (¡y eso que son contextuales!) sus contextos de trabajo reales, por
ejemplo su carga asistencial real, si su servicio tiene el mismo enfoque de
trabajo o es un babel de perspectivas como suele ocurrir en la salud mental
pública, el tipo y nivel cultural de la población que atiende y un largo etcétera
de variables psicosociales que no pueden ser resumidas ni desde un enfoque socio-verbal, a la postre
más verbal que social y mucho menos en un análisis funcional de contingencias
directas paciente a paciente que no contemple estas variables referidas (y que
requieren un análisis funcional más global e institucional que raramente se
encuentra en la literatura conductual tan habituada al n=1 o caso único).
La vivencia de esta situación suele ser la de “imposibilidad
y limitación permanente” en el contexto de trabajo público, junto a los valores
por la sanidad pública.
Cuando leo los manuales de AFC (de quién sea), los de ACT,
FAP, DBT, etc.; sigo echando de menos que se describa la carga, lugar y
población que atienden estos clínicos expertos (salvo en casos puntuales de
terapeutas contextuales reconocidos como el de Kirk Strolshal y su esposa
Patricia Robinson; busquen en internet al respecto) y siempre los veo necesitados
de “adaptación y revisión” al contexto público.
Por estas situaciones mi interés está centrado desde hace
bastante en las intervenciones breves individuales y grupales en contextos
públicos. En esa revisión de trabajos contextuales en contextos públicos hay
investigaciones de intervenciones individuales breves y grupales contextuales, efectivas,
eficientes y eficaces; y en darle difusión frecuente estoy; aunque siga acompañándome
esos pasajeros que siguen con su parloteo de insuficiencia e imposibilidad.
Cuando la próxima vez veas/escuches/asista a una charla de terapias contextuales de cualquier
terapeuta “experto” atrévete a preguntarle (si te parece pertinente, esto no es
una regla mando) en qué contexto social trabaja, cual es el tipo de población
que atiende, si trabaja en un equipo con una filosofía compartida, en que
institución, con que agenda de pacientes/personas diarias, etc.
Si estos factores no se describen y explicitan por mucho AFC
y flexibilidad psicológica que se promueva la visión será la de compartir principios
de análisis e intervención, lo que realmente está muy bien, pero quedará del
todo cojo (sin el otro zapato) sino se describe el contexto de trabajo del
ponente o sea su contexto social de trabajo real y como se las apaña en este.
Así al menos distinguirás la imagen “marketing/venta” del contexto de “trabajo
real/con sus limitaciones”.
Cuestión adicional y vinculada con todo lo anterior es la promoción de mayor número de plazas de psicólogos clínicos especializados en las ofertas de oposiciones, políticas centradas en la sanidad pública, incorporación o no de los psicólogos sanitarios (además de los clínicos) a ciertos niveles asistenciales, etc. Si, el peso de la política en todo esto es esencial.
Esto es lo que reivindico, aunque me temo que la tónica
general va a ser la descrita previamente de mucho “marketing/venta” del
producto conductual con escaso contenido social-político-institucional, ya que la costumbre habitual es analizar una y otra vez "solo" (casi siempre) los antecedentes y consecuentes del caso único con sus conductas disfuncionales, con una "ceguera casi total" por los aspectos sociales referidos.
ARTÍCULO: MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA Y ESTADO EMOCIONAL EN MUJERES CON EXPERIENCIAS PSICÓTICAS DESDE LA ACT GRUPAL. 2017
The Effectiveness of Acceptance and Commitment Group Therapy in General Health, Happiness, and General Well-Being Among Mental Disorder Patients. 2017
RESUMEN EN ESPAÑOL:
La terapia de aceptación y compromiso es
una terapia conductual de tercera generación. El propósito principal de la
presente investigación fue evaluar la efectividad de la terapia de grupo de
aceptación y compromiso en la salud general, la felicidad y el bienestar
general entre pacientes psicóticos. La muestra del presente estudio estuvo
compuesta por 22 mujeres con trastorno mental, que fueron admitidas en el
Centro de Rehabilitación Parastoo, Isfahan, Irán, mediante muestreo aleatorio
simple, y luego fueron asignadas aleatoriamente a un grupo experimental (n =
11) y un grupo control. (n = 11). El método de la presente investigación fue
cuasi-experimental de tipo pre-test y post-test con grupo de control. Los
instrumentos de investigación fueron el Cuestionario de salud general (GHQ), el
Cuestionario de felicidad de Munesh y el Cuestionario de bienestar general
(GWB). Además del tratamiento farmacológico, los participantes en el grupo
experimental también recibieron un programa educativo-intervencionista, pero el
grupo de control recibió su tratamiento normal y su propio medicamento deseado.
El programa educativo-intervencionista incluye un programa de enseñanza
intensivo de ocho sesiones basado en la terapia de aceptación y compromiso
durante 1 mes y cada sesión fue de 1,5 horas. El hallazgo de la presente
investigación reveló que la terapia de aceptación y compromiso aumentó
significativamente el nivel de felicidad y bienestar general de los pacientes
psicóticos y enfermos mentales. Además, después de controlar el efecto del
pre-test, hubo diferencias significativas entre el grupo de control y el grupo
experimental en síntomas somáticos (F = 23.970, P = 0.0001), ansiedad e
insomnio (F = 81.154, P = 0.0001), disfunción social (F = 41.077, P = 0.0001) y
depresión (F = 83.107, P = 0.0001) en la etapa posterior a la prueba. En otras
palabras, la terapia de aceptación y compromiso redujo significativamente los
síntomas somáticos, la ansiedad y el insomnio, la disfunción social y la
depresión en pacientes psicóticos y con enfermedades mentales.
TESIS : PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL POSITIVA EN PERSONAS CON PROBLEMAS DEPRESIVOS DESDE LA ACT-MINDFULNESS GRUPAL. FLEDDERUS, 2012
Acceptance and commitment therapy for public mental
health promotion: effectiveness of the "living to the full" programme
Martine Fledderus. 2012
Thesis, University of Twente,
2012
RESUMEN EN ESPAÑOL:
Dado que muchas personas padecen
síntomas de depresión clínicamente relevantes y, en consecuencia, tienen un
alto riesgo de desarrollar realmente una depresión mayor, las intervenciones de
prevención son cruciales para reducir la aparición de la misma. En esta tesis
se introdujo una nueva intervención de prevención basada en la Terapia de
Aceptación y Compromiso (ACT) y el mindfulness, denominada “Vivir al máximo”,
para adultos con depresión leve a moderada. El programa “Vivir al máximo” se
diferencia de la prevención indicada actualmente porque tiene como objetivo la
intervención en la promoción de la salud mental positiva en lugar de centrarse
principalmente en la reducción o prevención de las enfermedades mentales. El
programa tiene como objetivo aumentar las habilidades positivas
"flexibilidad psicológica" y "atención plena". Con estas
habilidades, las personas aprenden a aceptar sus pensamientos y emociones no
deseados, a estar en contacto con el momento presente y a elegir o persistir en
un comportamiento acorde con valores y metas importantes. La eficacia del
programa "Vivir al máximo" como curso grupal y como curso de
autoayuda con asesoramiento por correo electrónico se investigó en dos ensayos
controlados aleatorios con una lista de espera como grupo de control. Se
encontraron tamaños de efecto de medio a alto sobre la depresión y la ansiedad
después del grupo y del curso de autoayuda y en el seguimiento de tres meses.
Además, el programa "Vivir al máximo" demostró promover eficazmente
la salud mental positiva, la flexibilidad psicológica y la atención plena.
Además, esta tesis mostró que mediante la mejora de la flexibilidad psicológica
se estableció una reducción de la angustia psicológica y una mejora de la salud
mental positiva. En general, esta tesis concluyó que la efectividad de este
programa es prometedora. El programa ya está ampliamente implementado en la
atención de la salud mental en los Países Bajos. Ahora se justifica la
evaluación de los efectos a largo plazo.
lunes, 18 de octubre de 2021
ARTÍCULO: Medicina del comportamiento: cómo utilizar la terapia de aceptación y compromiso en la atención primaria. 2021
Medicina del comportamiento: cómo utilizar la terapia de aceptación y compromiso en la atención primaria. 2021
Artículo original
en inglés aquí: PINCHA AQUÍ
El dolor crónico es un fenómeno complejo caracterizado por mecanismos biológicos, psicológicos y sociales y se ha descubierto que se trata mejor mediante enfoques interdisciplinarios. A pesar de esto, aproximadamente 100 millones de estadounidenses con dolor crónico son tratados predominantemente por médicos de atención primaria (PCP) informados predominantemente por modelos médicos tradicionales. 1-3 PCP a menudo informan un mayor estrés al tratar a pacientes que sufren de dolor crónico, en gran parte debido a la formación y experiencia limitadas. 4-5
Además, los PCP de hoy son responsables de la
importante tarea de evaluar los riesgos de los pacientes de sufrir trastornos por consumo de
opioides ( OUD ), incluida la desviación de
opioides y los comportamientos aberrantes . Los diagnósticos
de adicción requieren evaluaciones biopsicosociales complejas y planificación
del tratamiento que desafían a los profesionales de primera línea que a menudo
ya están abrumados. 4,6,7
Esencialmente, se solicita a los PCP que brinden
asesoramiento psicosocial junto con la atención médica tradicional, a menudo
sin la capacitación, la experiencia y los recursos adecuados. 8 Aquí, describimos una ruta posible -
terapia de aceptación y compromiso enfocada - que los proveedores de atención
primaria pueden considerar cuando se les presenten estos casos. Comprender
su efectividad y potencial como una intervención breve también
puede ayudar a los especialistas en dolor y a otros proveedores de primera
línea que tratan a pacientes con dolor crónico.
¿Cómo se utiliza la terapia de aceptación
y compromiso en un entorno clínico?
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es un
enfoque psicoterapéutico que se ha demostrado eficaz para tratar los síntomas
biopsicosociales del dolor crónico. La terapia generalmente se administra
en 12 visitas en clínicas especializadas, pero como se describe a continuación,
se puede modificar a un formato más breve. Los PCP pueden usar esta
información para explicar el tratamiento a sus pacientes y derivarlos a
especialistas en conducta.
La investigación que investiga el impacto de la ACT
sobre el dolor crónico en diferentes poblaciones es sólida. 9-18 ACT utiliza estrategias de aceptación y atención
plena junto con estrategias de compromiso y cambio de comportamiento para
aumentar la conciencia somática y la flexibilidad psicológica. Además, ACT
tiene como objetivo los patrones repetitivos de pensamiento negativo y la
evitación experiencial, los cuales han estado implicados en el proceso de
tratamiento y el resultado del dolor crónico. 19-20
Acceso a la atención
La demanda de atención médica a veces supera la
oferta, y esto nunca ha sido más evidente que en la pandemia de COVID-19 a la
que nos enfrentamos. La firma Merritt Hawkins descubrió que el paciente
promedio en una gran área metropolitana esperaba aproximadamente 29 días para
ver a un médico de familia. 22 En 2014, bajo la dirección del presidente Obama,
el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) lanzó la Iniciativa Acelerando el
Acceso a la Atención, un programa nacional para garantizar el acceso oportuno a
la atención y reducir los tiempos de espera. 23 Los sistemas de salud están respondiendo a este
llamado a la acción lanzando una red más amplia y con el objetivo de optimizar
la atención.
Las intervenciones breves (es decir, aquellas que
requieren solo unas pocas sesiones) permiten una mayor accesibilidad a los
servicios y minimizan el uso del tiempo del paciente y de los
proveedores. (iStock)
Los beneficios de las intervenciones
breves, las intervenciones grupales
Garantizar un acceso óptimo a la atención es
especialmente importante cuando se trata el dolor crónico, ya que se ha
descubierto que los pacientes utilizan los recursos sanitarios a un ritmo mayor
en comparación con los pacientes sin condiciones de dolor crónico. 24
En respuesta, los enfoques psicosociales breves y
grupales dirigidos a la discapacidad relacionada con el dolor son ideales para
abordar las preocupaciones descritas en la atención primaria, la clínica de
medicina general y otros entornos.
Las intervenciones breves (es decir, aquellas que
requieren solo unas pocas sesiones) permiten una mayor accesibilidad a los
servicios y minimizan el uso del tiempo del paciente y de los proveedores. Investigaciones
anteriores han demostrado que la mejora se produce muy temprano en el
tratamiento con un beneficio decreciente con el tiempo. 25 Además, las terapias más prolongadas no siempre
demuestran una eficacia incremental en comparación con las terapias
breves. 26 Es importante destacar que se ha
demostrado que las intervenciones breves conducen a una mejoría clínicamente
significativa del paciente. 27,28 De hecho, pueden reducir los síntomas, mejorar
el funcionamiento y la integración social en tan solo dos sesiones cuando se
administran en un entorno de atención primaria integrada. 29
Tradicionalmente, se ha demostrado que los cambios
observados con ACT son sólidos y estables durante un período de seguimiento de
2 años. 30 Además, se ha descubierto que los
formatos grupales de intervenciones breves reducen significativamente los
tiempos de espera para los servicios de manejo del dolor 31 y brindan una fuente adicional de apoyo, que los
pacientes con dolor crónico informan como una parte valiosa de su
tratamiento. 32-34
Terapia enfocada de aceptación y
compromiso (fACT)
Si bien ACT se administra tradicionalmente con mayor
frecuencia en 12 sesiones, como se señaló, se puede modificar a un formato más
breve, conocido como terapia enfocada de aceptación y compromiso (fACT) 35 (ver Figura 1). La intervención FACT
simplifica los seis procesos de tratamiento centrales originales de ACT
(aceptación, contacto con el momento presente, toma de perspectiva / contexto , defusión, valores y
acción comprometida) en tres pilares:
apertura
2.
conciencia
3.
compromiso
La apertura implica estrategias para ayudar a aumentar la
aceptación de experiencias difíciles y la defusión de cogniciones difíciles
para que se puedan considerar nuevas formas de vida. La conciencia ayuda
a los pacientes a estar más presentes en el momento utilizando prácticas de
atención plena para adoptar nuevas perspectivas (el yo como contexto versus el
contenido), lo que puede mejorar el cambio de comportamiento. El
compromiso ayuda a los pacientes a identificar sus valores y encontrar
formas de conectarse con esos valores en formas que sean factibles con el
tiempo.
Desafortunadamente, hay pocos estudios que investiguen
la eficacia de la intervención FACT. Uno de estos estudios de Glover y sus
colegas (2016) proporcionó información sobre los resultados de los pacientes
utilizando fACT en un formato de grupo con veteranos. Los participantes de
este estudio fueron 51 pacientes que asistieron a este grupo como parte de la
atención clínica de rutina. Descubrieron que una intervención de 4
sesiones impartida en el entorno de atención primaria integrada de VA y en el
entorno de salud mental demostró:
·
-efectos
significativos para la calidad de vida percibida por los pacientes (CdV)
· -efectos
moderados para la disminución de los síntomas depresivos
· -Percepciones
mejoradas del funcionamiento de la salud mental.
· -efectos
menores para las percepciones de los pacientes sobre el estrés y el funcionamiento de
la salud física . 36
·
Hasta la fecha, hay incluso menos investigaciones
publicadas que hayan examinado el uso de fACT con la población de dolor
crónico. Sin embargo, un estudio encontró mejoras generales significativas
en los pacientes después de una intervención FACT de 4 sesiones, incluida la
reducción de la depresión y la discapacidad, y una
mayor aceptación del dolor en comparación con el tratamiento habitual. 37
Aplicación de ACT enfocada a pacientes con
dolor crónico mixto
Kanzler y sus colegas (2018) también publicaron un
manuscrito que describe la justificación y los métodos de un protocolo para
probar la viabilidad y eficacia de fACT entregado por consultores de salud
conductual en un entorno de atención primaria. 38 Sobre esta base, Cosio desarrolló e inició
grupos de tratamiento del dolor FACT para determinar la viabilidad de una
intervención FACT con veteranos que sufren de dolor crónico con afecciones
idiopáticas mixtas (es decir, espalda, cuello, extremidades, cabeza y
fibromialgia).
Intervención
La intervención consistió en cuatro sesiones de 90
minutos, realizadas una vez a la semana. La intervención del grupo Pain
FACT se informó mediante un manual adaptado, que era una combinación de los
protocolos establecidos 39,40 y un libro de trabajo de autoayuda. 41 Un protocolo establecido propuso una
intervención de 4 sesiones que combinaba individual y grupal, 39 mientras que el segundo protocolo establecido
era una intervención de 8 sesiones que presentaba una cobertura similar de
temas típicos de un protocolo tradicional de terapia
cognitivo-conductual. 40 Un libro de autoayuda proporcionó
más detalles y sirvió como introducción a la terapia. 41 Por lo tanto, la intervención grupal manualizada
actual se generó incorporando, organizando y ampliando los protocolos antes
mencionados para desarrollar un protocolo experiencial consistente con fACT
dirigido a satisfacer las necesidades de la población con dolor crónico en un
formato grupal breve (ver Tabla I).
Se reclutó una muestra de 36 veteranos de entre 18 y
89 años que sufren de dolor crónico del programa de educación sobre el dolor en
un Centro Médico de VA del medio oeste para el grupo Pain fACT. Los
veteranos participaron voluntariamente en los grupos y podían retirarse en
cualquier momento. Como parte de la introducción a los grupos de Pain
fACT, todos los participantes completaron las medidas de resultado de garantía
de calidad, que incluían dolor, disfrute de la vida y actividad general (PEG),
malestar global percibido (PGD), el cuestionario de estrategias de
afrontamiento-escalas catastrofistas (CSQ -CAT), y el formulario abreviado del
inventario de afrontamiento del dolor crónico (CPCI-SF). 42-45
(Consulte también, cómo los médicos pueden reducir el estigma en torno al dolor )
Las medidas que evalúan los resultados de la
psicoterapia tienen el potencial de informar los esfuerzos de mejora de la
calidad y brindar una mayor responsabilidad en la prestación de atención de
salud mental. Los pacientes que recibieron la psicoterapia grupal
completaron el mismo conjunto de medidas de resultado al final de la
intervención para determinar si experimentaron alguna mejoría en sus síntomas y
funcionamiento.
La puntuación de la escala PEG es el promedio de 3
escalas numéricas separadas. Cada escala tiene calificaciones que van de 0
a 10. Los individuos califican su nivel de dolor en 3 áreas diferentes: dolor
(en promedio), interferencia del dolor con el disfrute de la vida e
interferencia con las actividades generales durante la última semana. La
escala PGD es una línea de 10 cm, dando una puntuación de 0 a 10, donde 0
representa ningún problema y 10 representa la peor situación posible. El
puntaje CSQ-CAT es la suma de las calificaciones en 6 declaraciones que miden
auto declaraciones negativas, pensamientos catastrofistas e ideas sobre el
dolor utilizando una escala Likert de 0-5.
La escala CPCI-SF produce dos puntuaciones: una es
para afrontamiento centrado en la enfermedad (vigilancia, descanso y pedir
ayuda) y la otra es para afrontamiento centrado en el bienestar (ejercicio /
estiramiento, relajación, perseverancia en la tarea, búsqueda de apoyo social y
hacer frente a las autoafirmaciones). Se pidió a los participantes que
describieran cuántos días de la semana pasada utilizaron cada estrategia para
controlar el dolor. Los puntajes son la suma de los días que usaron esas
habilidades de afrontamiento. Los datos de garantía de calidad se
analizaron con la prueba t de muestras pareadas (de una cola) utilizando el
complemento Data Analysis ToolPak Excel.
Hallazgos sobre FACT para el dolor crónico
y los próximos pasos
Los hallazgos preliminares indican una disminución
significativa en las puntuaciones de catastrofización del dolor (pensamiento
desadaptativo) según lo medido por CSQ-CAT y una disminución significativa en
las puntuaciones de afrontamiento centradas en la enfermedad en la
postintervención en comparación con la preintervención según lo medido por
CPCI-SF. Estos hallazgos son consistentes con estudios de investigación
previos que investigan la efectividad de ACT en veteranos que sufren de dolor
crónico. 11,46
Sin embargo, el esfuerzo de mejora de la calidad no
encontró diferencias significativas en la interferencia del dolor y la angustia
global, lo cual es inconsistente con investigaciones previas. 11,46 Esto puede deberse al uso de diferentes medidas
abreviadas, como el PEG y el PGD. Se necesita más investigación para
comprender mejor los mecanismos de cambio en las intervenciones de FACT
administradas en grupo. Es importante destacar que la investigación que
investiga el impacto de la prestación de telesalud de fACT para el dolor
crónico ampliaría su alcance, especialmente en las poblaciones desatendidas.
Los proveedores de atención primaria y de primera
línea están experimentando una mayor necesidad de hacer que los servicios sean
más accesibles y de reducir los tiempos de espera para las citas. Al mismo
tiempo, los médicos de cabecera tienen la tarea de tratar y controlar de manera
eficaz los síntomas biopsicosociales complejos en un número creciente de
pacientes con dolor persistente. Para optimizar el tiempo de los
proveedores sin sacrificar los resultados, se necesitan intervenciones
biopsicosociales breves en la atención primaria, las clínicas de medicina
general y otros entornos.
Además, las decisiones sobre el desarrollo y la
implementación de intervenciones grupales breves requieren la colaboración de
muchas partes interesadas, incluidos consumidores, proveedores, planes de
salud, pagadores y agencias estatales. Los formatos grupales como la
Terapia de Aceptación y Compromiso enfocada (fACT) han demostrado el potencial
de maximizar los recursos limitados al tiempo que brindan un factor de apoyo
interpersonal adicional, que se ha descubierto que es valioso para los
pacientes con dolor crónico. La intervención FACT para el dolor crónico
que se presenta en este documento es una intervención breve que se muestra
prometedora para tratar los síntomas biopsicosociales del dolor crónico en un
sistema de salud sobrecargado.
Conclusiones prácticas
·
Los PCP
a menudo se enfrentan a la necesidad de brindar asesoramiento psicosocial junto
con la atención médica tradicional sin la capacitación, la experiencia y los
recursos adecuados.
·
·
Existe
una mayor necesidad de reducir los tiempos de espera para las citas y mejorar
el acceso a la atención; Las intervenciones grupales breves ofrecen una
oportunidad para que los proveedores ofrezcan una mayor accesibilidad a los
servicios mientras optimizan el uso de su tiempo.
·
·
Los
datos preliminares sugieren que las intervenciones grupales de ACT enfocadas pueden
lograr mejoras significativas en el pensamiento desadaptativo y el
afrontamiento en la población con dolor crónico en tan solo 4 sesiones.
BIBLIOGRAFÍA
. Institute of Medicine.
Relieving Pain in America: Blueprint for Transforming Prevention, Care,
Education, and Research, Report I. 2011.:Washington, DC National Academies
Press..
2. Fortney L, Abraham N. (2012). Managing
noncancer-related chronic pain without opioids. Primary Care Rep.
2012;18(11):137–151.
3. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R.
Persistent pain and well-being: a World Health Organization Study in Primary
Care. JAMA. 1998 Jul 8;280(2):147-151.
4. Jamison RN, Sheehan KA, Scanlan E, Matthews M, Ross
EL. Beliefs and attitudes about opioid prescribing and chronic pain management:
survey of primary care providers. J Opioid Manag. 2014 Nov-Dec;10(6):375-382.
5. Upshur CC, Luckmann RS, Savageau JA. Primary care
provider concerns about management of chronic pain in community clinic
populations. J Gen Intern Med.
2006;21(6):652-655. doi:10.1111/j.1525-1497.2006.00412.
6. Potter M, Schafer S, Gonzalez-Mendez E, et al.
Opioids for chronic nonmalignant pain. J Fam Pract. 2001;50(2):145-151
7. Fink-Miller EL, Long DM, Gross RT. Comparing
chronic pain treatment seekers in primary care versus tertiary care settings. J
Am Board Fam Med. 2014 Sep-Oct;27(5):594-601.
8. Oyama O, Burg MA, Fraser K, Kosch SG. Mental health
treatment by family physicians: current practices and preferences. Fam Med.
2012 Nov-Dec;44(10):704-11.
9. APA Division 12. Psychological treatment of chronic
or persistent pain. Society of Clinical Psychology. 2012. Available at:
http://www.psychologicaltreatments.org. Accessed September 4, 2012.
10. Buhrman M, Skoglund A, Husell J, et al. Guided
internet-delivered acceptance and commitment therapy for chronic pain patients:
a randomized controlled trial. Behav Res Ther. 2013 Jun;51(6):307-15.
11. Cosio D, Schafer T. Implementing an acceptance and
commitment therapy group protocol with veterans using VA's stepped care model
of pain management. J Behav Med. 2015 Dec;38(6):984-997.
12. Dahl J, Wilson K, Nilsson A. Acceptance and
commitment therapy and the treatment of persons at risk for long-term
disability resulting from stress and pain symptoms: A preliminary randomized
trial. Behavi Ther. 2004;35:785–802.
13. Johnston M, Foster M, Shennan J, Starkey NJ, Johnson
A. The effectiveness of an Acceptance and Commitment Therapy self-help
intervention for chronic pain. Clin J Pain. 2010 Jun;26(5):393-402.
14. McCracken LM, Sato A, Taylor GJ. A trial of a
brief group-based form of acceptance and commitment therapy (ACT) for chronic
pain in general practice: pilot outcome and process results. J
Pain. 2013;14(11):1398-1406.
15. Vowles KE, McCracken LM. Acceptance and
values-based action in chronic pain: a study of treatment effectiveness and
process. J Consult Clin Psychol. 2008 Jun;76(3):397-407.
16. Vowles K, Wetherell J, Sorrell J. Targeting
acceptance, mindfulness, and values-based action in chronic pain: Findings of
two preliminary trials of an outpatient group-based intervention.
Cognitive Behav Pract. 2009;16:49–58.
17. Wetherell JL, Afari N, Rutledge T, et al. A
randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and
cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain. 2011 Sep;152(9):2098-2107.
18. Wicksell RK, Melin L, Lekander M, Olsson GL.
Evaluating the effectiveness of exposure and acceptance strategies to improve
functioning and quality of life in longstanding pediatric pain--a randomized
controlled trial. Pain. 2009 Feb;141(3):248-257.
19. Bair MJ, Matthias MS, Nyland KA, et al. Barriers
and facilitators to chronic pain self-management: a qualitative study of
primary care patients with comorbid musculoskeletal pain and depression. Pain
Med. 2009 Oct;10(7):1280-1290.
20. Flink IL, Boersma K, Linton SJ. Pain
catastrophizing as repetitive negative thinking: a development of the
conceptualization. Cogn Behav Ther.
2013;42(3):215-223.
21. Strosahl K, Gustavsson T, Robinson P.
Focused Acceptance & Commitment Therapy: FACT. Contextual Science. 2014.
Available at: https://contextualscience.org/files/Robinson_Strosahl_
Gustavsson_2-day_June 17-18_handout2.pdf. Accessed: December 27, 2020.22. Rege
A. Patient wait times in America: 9 things to know. Becker's Hospital
Review: Integration & Physician Issues. 2017. Available at:
https://www.beckershospitalreview.com/hospital-physician-relationships/patient-wait-times-in-america-9-things-to-know.html.
Accessed: December 27, 2020.
23. Veteran Health Administration. Patient Access
Data. 2020. Available at: https://www.va.gov/health /access-audit.asp.
Accessed: December 27, 2020..
24. St Sauver JL, Warner DO, Yawn BP, Jacobson DJ,
McGree ME, Pankratz JJ, Melton LJ 3rd, Roger VL, Ebbert JO, Rocca WA. Why
patients visit their doctors: assessing the most prevalent conditions in a
defined American population. Mayo Clin Proc. 2013 Jan;88(1):56-67.
25. Ilardi S, Craighead W. The Role of Nonspecific
Factors in Cognitive‐Behavior Therapy for Depression. Clin Psychol Sci
Pract 1994:12:138-155.
26. Knekt P, Lindfors O, Härkänen T, et al. Randomized
trial on the effectiveness of long-and short-term psychodynamic psychotherapy
and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3-year follow-up.
Psychol Med. 2008 May;38(5):689-703.
27. Bryan CJ, Morrow C, Appolonio KK. Impact of
behavioral health consultant interventions on patient symptoms and functioning
in an integrated family medicine clinic. J Clin Psychol. 2009
Mar;65(3):281-293.
28. Cigrang J, Dobmeyer A, Becknell M, et al.
Evaluation of a collaborative mental health program in primary care: Effects on
patient distress and health care utilization. J Comm Primary Care Psych.
2006;11:121-127.
29. Bryan CJ, Corso ML, Corso KA, et al. Severity of
mental health impairment and trajectories of improvement in an integrated
primary care clinic. J Consult Clin Psychol. 2012 Jun;80(3):396-403.
30. Ray-Sannerud BN, Dolan DC, Morrow CE, et al.
Longitudinal outcomes after brief behavioral health intervention in an
integrated primary care clinic. Fam Syst Health. 2012 Mar;30(1):60-71.
31. Wilson D, Mackintosh S, Nicholas MK, Moseley GL.
Harnessing group composition-related effects in pain management programs: a
review and recommendations. Pain Manag. 2016 Apr;6(2):161-173.
32. Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ;
"Decade of the Flags" Working Group. Early identification and
management of psychological risk factors ("yellow flags") in patients
with low back pain: a reappraisal. Phys Ther. 2011 May;91(5):737-753.
33. Linton SJ, Shaw WS. Impact of psychological
factors in the experience of pain. Phys Ther. 2011 May;91(5):700-711.
34. Mallen CD, Peat G, Thomas E, et al. Prognostic
factors for musculoskeletal pain in primary care: a systematic review. Br J Gen
Pract. 2007 Aug;57(541):655-61.
35. Strosahl K, Robinson P, Gustavsson T. Brief
interventions for radical change: Principles and practice of focused acceptance
and commitment therapy. 2012. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
36. Glover NG, Sylvers PD, Shearer EM, et al. The
efficacy of Focused Acceptance and Commitment Therapy in VA primary care. Psychol Serv. 2016
May;13(2):156-161.
37. McCracken LM, Sato A, Taylor GJ. A trial of a
brief group-based form of acceptance and commitment therapy (ACT) for chronic
pain in general practice: pilot outcome and process results. J
Pain. 2013;14(11):1398-1406.
38. Kanzler K, Robinson P, McGeary D, et al. Rationale
and design of a pilot study examining Acceptance and Commitment Therapy for
persistent pain in an integrated primary care clinic. Contemp Clin Trials.
2018;66:28-35.
39.Dahl J, Wilson K. Luciano C, Hayes S Acceptance and
commitment therapy for chronic pain. 2005. Reno, NV: Context Press.
40. Vowles K, Sorrell J. Life with chronic pain: An
acceptance-based approach (therapist guide and patient workbook). 2007. Bath,
UK: University of Bath.
41. Dahl J, Lundgren T. Living beyond your pain:
Using acceptance & commitment therapy to ease chronic pain. 2006. Oakland,
CA: New Harbinger.
42. Krebs EE, Lorenz KA, Bair MJ, et al. Development
and initial validation of the PEG, a three-item scale assessing pain intensity
and interference. J Gen Intern Med. 2009 Jun;24(6):733-738.
43. Söderberg P, Tungström, S. (2007). Outcome in
psychiatric outpatient services. Reliability, validity and outcome based on
routine assessments with the GAF scale. PhD Thesis, Umeå: Umeå University.
44. Rosenstiel AK, Keefe FJ. The use of coping
strategies in chronic low back pain patients: relationship to patient
characteristics and current adjustment. Pain. 1983 Sep;17(1):33-44.
45. Jensen M, Keefe F, Lefebvre J, et al. One- and
two-item measures of pain beliefs and coping strategies. Pain.
2003;104(3):453–469.
46. Cosio D. Practice-based Evidence for Outpatient,
Acceptance & Commitment Versus Cognitive-Behavioral Group Therapies for
Veterans with Chronic, Non-cancer Pain. J Contextual Behav Sci. 2016;5:23-32.