CONDUCTISMO CONTEXTUAL: EL NUEVO ENFOQUE DE LA TCC BASADO EN PROCESOS DE HAYES Y HOFFMAN (2021). TRADUCCIÓN DEL ORIGINAL PARA REFLEXIONAR

Terapias cognitivas y conductuales de "tercera ola" y el surgimiento de un enfoque basado en procesos para la intervención en psiquiatría

Steven C. Hayes,Stefan G. Hofmann

Publicado por primera vez: 09 de septiembre de 2021

Fuente original en inglés: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/wps.20884

Resumen

Durante décadas, las terapias cognitivas y conductuales (TCC) se han probado en ensayos controlados aleatorios para síndromes psiquiátricos específicos que se suponía que representaban expresiones de enfermedades latentes. Aunque estos protocolos fueron más efectivos en comparación con las condiciones de control psicológico, los tratamientos con placebo e incluso las farmacoterapias activas, un mayor avance en la eficacia y la difusión se ha visto inhibido por la falta de enfoque en los procesos de cambio. Esta imagen parece estar evolucionando ahora, debido tanto al colapso de la idea de que los trastornos mentales se pueden clasificar en categorías distintas y discretas, como a la atención más central que se le da a los procesos de cambio en la nueva, llamada "tercera ola". CBT. Aquí revisamos el contexto de este progreso histórico y evaluamos el impacto de estos nuevos métodos y modelos, no como protocolos para tratar síndromes, sino como formas de enfocar una gama más amplia de procesos de cambio. Se subrayan cinco características clave de las terapias de "tercera ola": un enfoque en el contexto y la función; la opinión de que los nuevos modelos y métodos deberían basarse en otros aspectos de la CBT; un enfoque en repertorios amplios y flexibles frente a un enfoque de signos y síntomas; aplicar procesos al clínico, no solo al cliente; y expandirse hacia temas más complejos históricamente más característicos de enfoques humanistas, existenciales, analíticos u orientados al sistema. Argumentamos que estos métodos más nuevos pueden considerarse en el contexto de un enfoque idiográfico del análisis funcional basado en procesos. Los procesos psicológicos de cambio se pueden organizar en seis dimensiones: cognición, afecto, atención, uno mismo, motivación y comportamiento manifiesto. Varios procesos importantes de cambio combinan dos o más de estas dimensiones. Adaptar las estrategias de intervención para enfocar los procesos apropiados en un individuo dado sería un gran avance en psiquiatría y un paso importante hacia la atención de salud mental de precisión.

Para que un campo progrese a largo plazo, necesita distinguir claramente sus propósitos de sus estrategias, de modo que se puedan adoptar nuevas estrategias cuando el progreso se estanca en áreas importantes. Tal es la situación actual en la ciencia y la práctica modernas de la salud mental. Prácticamente en todas las métricas, la incidencia y la prevalencia de los problemas de salud mental está aumentando en todo el mundo, y nuestros enfoques para producir mejoras están siendo desafiados. La depresión es ahora la causa número uno de discapacidad en todo el mundo ¹ y las tasas de problemas comunes de salud mental han aumentado rápidamente, especialmente entre los jóvenes ² .

Al mismo tiempo, los tratamientos biomédicos se están volviendo más genéricos en lugar de específicos, y las mejoras en el tamaño del efecto de las intervenciones psicosociales y biomédicas son mínimas o inexistentes ³ . Está aumentando la preocupación por los efectos secundarios y los procesos oponentes fisiológicos nocivos que fomenta el uso a largo plazo de clases comunes de medicamentos psicoactivos ⁴ . El mapeo genómico completo de cientos de miles de personas no respalda un papel destacado de los genes en la etiología de las enfermedades mentales comunes ⁵ .

En el contexto de tales desafíos, es aconsejable que el campo vuelva a centrarse en su propósito. Si lo hace, actualmente se dispone de una gran cantidad de trabajo para orientar un nuevo enfoque estratégico.

La ciencia de la intervención en psiquiatría ha buscado durante mucho tiempo una comprensión del sufrimiento humano que se base en la identificación de procesos funcionalmente importantes de etiología, desarrollo, mantenimiento y cambio, para ayudar a los clientes individuales a alcanzar sus objetivos a través de métodos empíricos específicos y sensibles a la persona. Ese propósito a largo plazo del análisis científico ha estado implícito en todo el campo de la salud mental durante décadas, pero las estrategias para lograrlo han diferido entre disciplinas y épocas. A veces, estas estrategias han disfrazado ese propósito final de manera tan completa que los investigadores y proveedores prácticamente han olvidado por qué existen prácticas comunes.

En este artículo, revisamos brevemente la historia de la investigación y el programa práctico de las terapias cognitivas y conductuales (TCC). Tanto las alas cognitivas como las conductuales de la TCC comenzaron con una orientación al proceso específico de la persona, que una vez más se ha convertido en un enfoque central, ya que la idea de que el trastorno mental puede clasificarse en categorías distintas y discretas ha sido ampliamente refutada. Esta transición ha sido impulsada por la llamada "tercera ola" de CBT, que ha suscitado una serie de nuevos procesos de cambio subyacentes.

El campo parece estar listo para avanzar hacia modelos de atención centrados en la persona y basados en la evidencia que se dirigen a los procesos de cambio centrales basados en teorías comprobables en lugar de entidades de enfermedades latentes que se mueven por protocolos de intervención basados en la evidencia. Si reconocemos la oportunidad que presenta este momento, una agenda analítica alternativa está disponible que puede ayudar a nuestro campo, ampliamente definido, a abordar su propósito central de manera más efectiva.+

EL MODELO DE PSIQUIATRÍA DE ENFERMEDAD LATENTE

En la nosología psiquiátrica tradicional, los problemas que presenta el individuo y las características observables se organizan en los "síndromes" que definen su trastorno mental. Un síndrome es un conjunto de signos (cosas que el médico puede ver) y síntomas (cosas de las que la gente se queja) que tienden a coexistir. Como conjunto, se ven como las posibles expresiones de una enfermedad latente. En otras palabras, se supone que las personas probablemente comparten el mismo síndrome porque estos conjuntos de signos y síntomas son producidos por las mismas causas etiológicas subyacentes, expresadas en un curso mecanicista característico a lo largo del tiempo, que puede alterarse de formas conocidas. Esto se refleja en nuestro lenguaje cotidiano. Por ejemplo, solemos decir que una persona "tiene depresión" o que "padece un trastorno de ansiedad",

Una estrategia sindrómica es topográfica (en el sentido de que las diferencias formales son su enfoque próximo), pero su propósito es funcional. La esperanza es que un enfoque en los signos y síntomas conducirá finalmente a categorías útiles que "tallarán la naturaleza en sus articulaciones" (una frase que se ha atribuido a Platón) al revelar entidades patológicas con procesos conocidos de origen, desarrollo, mantenimiento y cambio. . Si se pueden identificar, los tratamientos pueden dirigirse a estos procesos patológicos subyacentes de una manera cada vez más eficaz.

La “utilidad clínica” de las categorías diagnósticas es el estado final pragmático que, en principio, valida toda la empresa nosológica. El DSM-5 es claro sobre este objetivo final: “El diagnóstico de trastornos mentales debe tener utilidad clínica: debe ayudar a los médicos a determinar el pronóstico, los planes de tratamiento y los posibles resultados del tratamiento para sus pacientes” ⁶. Sin embargo, el supuesto en el que se basa esta estrategia es que las colecciones de signos y síntomas reflejan procesos de enfermedad latente similares. Si tales procesos existen pero pueden conducir a una miríada de formas, o si una miríada de procesos puede conducir a formas similares, la estrategia sindrómica para alcanzar la utilidad clínica probablemente fracasará, porque en tales casos la topografía está pobremente relacionada con los procesos subyacentes. Si los procesos de cambio son normales, tampoco pueden interpretarse adecuadamente como enfermedades, latentes o no. El envejecimiento, por ejemplo, no se reconoce en sí mismo como una enfermedad, aunque se conocen muchos procesos de envejecimiento.

Las versiones anteriores del DSM perseguían modelos de procesos de enfermedades latentes de manera más directa al adoptar teorías y principios que eran populares en ese momento y luego vincular la categorización a esas ideas. Las dos primeras ediciones del DSM se basaron en gran medida en la teoría psicoanalítica. Hasta el DSM-III, se suponía que se demostraría que los trastornos mentales tenían sus raíces en conflictos profundamente arraigados que debían identificarse y resolverse. A un nivel metateórico, esta visión era totalmente coherente con un modelo de enfermedad latente.

Recientemente, los médicos con orientación psicodinámica han intentado resucitar esta estrategia con la noción de que los trastornos de la personalidad son el núcleo de todos los trastornos mentales. Para complementar el DSM, los médicos con orientación psicodinámica desarrollaron el Manual de diagnóstico psicodinámico (PDM-2) ⁷ . El objetivo es describir a las personas con respecto a sus características de personalidad, la idoneidad de su funcionamiento mental y los patrones de formación de síntomas que pueden mostrar, con especial atención a cómo están experimentando estos síntomas. El PDM-2 asume que los trastornos están incrustados en la estructura de la personalidad del cliente y se manifiestan de maneras que varían con las capacidades de funcionamiento de cada persona. Esto también es totalmente coherente con un modelo de enfermedad latente.

LA ERA DE LA TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO

Al mismo tiempo que en los primeros días del DSM, un modelo alternativo tuvo un impacto considerable. La primera generación (u "ola") de terapia conductual se enfocó en problemas psicológicos basados en gran medida en la aplicación idiográfica de principios conductuales a casos específicos. Si bien estuvo de acuerdo en que los eventos privados eran objetivos legítimos del análisis científico, el conductismo skinneriano enfatizó los comportamientos observables y cuantificables y sus roles en la alteración del entorno externo, en parte basado en la creencia de que el comportamiento, los pensamientos y los sentimientos abiertos eran todos reflejos de los mismos conjuntos de manifestaciones manifiestas. contingencias. Se argumentó, por ejemplo, que las mismas experiencias aversivas podrían llevar a miedo, pensamientos sobre esa historia dolorosa o intentos abiertos de escapar o evitar ⁸. Se creía que todas estas acciones psicológicas eran reflejos de la misma historia y, por lo tanto, aunque se argumentó que todas eran científicamente legítimas ⁸ , no era necesario hacer el trabajo más duro de abordar las experiencias privadas en lugar del análisis de la acción abierta. Metafóricamente, Skinner abrió la puerta a un análisis científico de pensamientos y sentimientos, pero no dio ninguna razón para atravesarlo.

Este enfoque analítico funcional de “contingencia directa” todavía existe en el análisis de comportamiento aplicado clásico, que hoy se utiliza en gran medida para niños con discapacidades del desarrollo. Los primeros terapeutas conductuales y modificadores de la conducta también agregaron principios neoconductuales extraídos del aprendizaje asociativo o social a los principios operantes skinnerianos en un intento por comprender los problemas humanos ⁸^-¹⁵ . Por ejemplo, teóricos como Bandura argumentaron que los problemas podrían basarse en la internalización de normas o modelos sociales ⁹ .

Para ambas alas de la terapia y la modificación de la conducta (analítica de la conducta y neoconductista), las categorías de diagnóstico tradicionales eran conceptos abstractos con un propósito práctico poco conocido. En cambio, los terapeutas conductuales tempranos creían que el diagnóstico debería estar vinculado a la aplicación individual de principios básicos de aprendizaje científicamente bien establecidos, lo que conducía a la selección de métodos aplicados que estaban bien especificados y probados empíricamente. Este compromiso dual se muestra en la famosa definición de terapia conductual de Franks y Wilson como un proceso que consiste en intervenciones vinculadas a la “teoría del aprendizaje definida operacionalmente y la conformidad con paradigmas experimentales bien establecidos” ¹³ .

Las divisiones que existían dentro de la terapia conductual en ese momento, especialmente entre el neoconductismo y el análisis de la conducta, fueron disimuladas por su frustración común con los excesos del pensamiento psicoanalítico y las estrategias de diagnóstico basadas en él. Eysenck y Rachman lo expresaron una vez de esta manera: “No hay neurosis subyacente al síntoma, sino simplemente el síntoma en sí. Deshazte del síntoma… y habrás eliminado la neurosis ” ¹⁴ . Los terapeutas de conducta de todo tipo se tomaron en serio el resultado final de los cambios en las conductas objetivo, no una entidad de enfermedad cuestionable y construida ¹⁵ . Los temores psicoanalíticos de la reaparición de síntomas debido a conflictos subyacentes ^{14 en} gran medida no se materializaron ¹⁶^,¹⁷ .

Muchos de los principios de aprendizaje que se estaban aplicando se habían identificado mediante análisis de laboratorio intensivos de un pequeño número de sujetos humanos o no humanos. Este origen hizo que fuera particularmente fácil para cualquiera de las ramas de la terapia conductual mantener su enfoque en la agenda analítica natural de los médicos: la aplicación del conocimiento a individuos específicos con el propósito de crear análisis y planes de tratamiento que mejorarían sus resultados. La terapia conductual temprana siempre estuvo muy centrada en la persona. Considere, por ejemplo, la formulación de GL Paul de una de las preguntas más citadas para guiar a los investigadores de intervención psicológica: “¿Qué tratamiento, por quién, es más efectivo para esta persona con ese problema específico, bajo qué conjunto de circunstancias y cómo funciona? ¿ocurrir?" ¹⁸ .

Esta pregunta animó a los investigadores clínicos a adoptar un nuevo enfoque científico de la intervención terapéutica. Específicamente, la pregunta de Paul tenía la intención de guiar el campo hacia tratamientos con apoyo empírico para áreas específicas de problemas psicológicos que se ajustan a las necesidades del individuo en función de procesos conocidos de desarrollo, mantenimiento y cambio. A diferencia de la nosología psiquiátrica tradicional, no se asumió la existencia de enfermedades latentes: los procesos involucrados pueden ser relativamente normales y solo su combinación o sensibilidad contextual puede ser patológica. A pesar de estas diferencias en los supuestos, no debe pasarse por alto que, en un nivel más profundo, hubo un interés compartido en la identificación de conjuntos de procesos clínicamente útiles que explican el origen, desarrollo, mantenimiento y cambio del sufrimiento humano.

La definición del campo de Franks y Wilson muestra cuán fuertemente los primeros días de la terapia conductual dependían de los principios del aprendizaje en un sentido más estricto, especialmente los extraídos del laboratorio animal ¹³ . Ese énfasis contenía una suposición estratégica de que los principios de comportamiento que se aplicaban a los animales no humanos constituían un conjunto de comienzos relativamente adecuado a partir del cual construir análisis funcionales que explicaran el sufrimiento humano y la prosperidad humana.

Las teorías bien desarrolladas de la cognición y la emoción humanas apenas se estaban formando, pero, a fines de la década de 1970, las limitaciones de un enfoque de contingencia directa hicieron que la atención se volviera hacia ellas. Sin embargo, cuando la terapia conductual comenzó a abrirse a una gama más amplia de procesos que podrían explicar la psicopatología, el sistema DSM-III y el flujo de financiación que lanzó comenzaron a captar la atención de los investigadores de la TCC y los desarrolladores de tratamientos. Esto tuvo un impacto significativo en la visión estratégica de la tradición.

LA "SEGUNDA ONDA" DE CBT

De todos los enfoques de tratamiento psicológico, la TCC se alineó más estrechamente con la nosología psiquiátrica del DSM / ICD, aunque la tradición de la que provenía era idiográfica y centrada en el proceso, sin ninguna suposición de enfermedades latentes. Esta dialéctica sigue siendo fuente de considerable controversia dentro de la TCC en la actualidad.

La premisa central de la segunda era (o "segunda ola") de la TCC, iniciada por AT Beck y A. Ellis, entre otros, sostenía que las cogniciones desadaptativas contribuyen al mantenimiento de la angustia emocional y los problemas de conducta ¹⁹^,²⁰ . Según el modelo de Beck, estas cogniciones desadaptativas incluyen creencias generales, o esquemas, sobre el mundo, el yo y el futuro, dando lugar a pensamientos específicos y automáticos en situaciones particulares ¹⁹ . El modelo básico postula que las estrategias terapéuticas para cambiar estas cogniciones desadaptativas conducen a cambios en la angustia emocional y conductas problemáticas.

El enfoque cognitivo permitió interpretaciones alternativas de modelos biológicos, pero una fortaleza en la era del DSM era que podían alinearse con el modelo de enfermedad médica. La TCC siguió a la psiquiatría mediante el diseño de protocolos específicos para los síndromes que se probarían en ensayos controlados aleatorios. La investigación de mecanismos y procesos se convirtió en una idea tardía. Los protocolos de TCC se volvieron cada vez más específicos, dirigidos a síndromes específicos de DSM en línea con el modelo de enfermedad latente.

Un ejemplo de ello es la historia del trastorno de pánico. La conceptualización original de este diagnóstico se basó en un modelo de enfermedad médica asumiendo la existencia de síndromes distintos y mutuamente excluyentes con una etiología inherentemente orgánica e indicaciones de tratamiento específicas ²¹^,²² . DM Clark introdujo su modelo cognitivo refiriéndose a estudios biológicos cuando escribió: “Paradójicamente, el modelo cognitivo de los ataques de pánico es quizás más fácil de introducir discutiendo trabajos que se han centrado en enfoques neuroquímicos y farmacológicos para la comprensión del pánico” ²³ .

El modelo de Clark conceptualiza los ataques de pánico como consecuencia de la mala interpretación catastrófica de ciertas sensaciones corporales, como palpitaciones y disnea ²³. Un ejemplo de una interpretación errónea tan catastrófica sería la de un individuo sano que percibe las palpitaciones como evidencia de un ataque cardíaco inminente. El círculo vicioso del modelo cognitivo sugiere que varios estímulos externos (es decir, un supermercado) o internos (es decir, sensaciones corporales o pensamientos) desencadenan un estado de aprensión si se perciben como amenazantes: "Por ejemplo, si un individuo cree que hay Si algo anda mal en su corazón, es poco probable que vea la palpitación que desencadena un ataque como diferente del ataque en sí. En cambio, es probable que vea a ambos como aspectos de la misma cosa: un ataque cardíaco o casi un accidente ” ²³ .

Este modelo asumió que las variables biológicas pueden contribuir a un ataque al desencadenar fluctuaciones corporales benignas o intensificar las sensaciones corporales de miedo. Por tanto, los tratamientos farmacológicos pueden ser eficaces para reducir la frecuencia de los ataques de pánico si reducen la frecuencia de las fluctuaciones corporales que pueden desencadenar el pánico o si bloquean las sensaciones corporales que acompañan a la ansiedad. Sin embargo, si la tendencia del paciente a interpretar las sensaciones corporales de manera catastrófica no cambia, es probable que la interrupción del tratamiento farmacológico se asocie con una alta tasa de recaída.

En términos generales, este modelo tiene apoyo empírico, y se sabe que el contenido cognitivo impacta en los signos y síntomas ^del síndrome ²⁴ . Por ejemplo, los pacientes de pánico que fueron informados sobre los efectos de la inhalación de CO ₂ informaron menos ansiedad y menos pensamientos catastróficos que los individuos desinformados ²⁵ . Además, los pacientes en pánico que creían que tenían control sobre la cantidad de CO ₂ que inhalaban girando un dial inoperativo tenían menos probabilidades de entrar en pánico que las personas que sabían que no tenían control sobre él ²⁶. El paquete cognitivo que se implementó para el trastorno de pánico basado en estas ideas cognitivas fue fácil de estandarizar y manualizar, y hubo relativamente menos necesidad de vincular componentes específicos del tratamiento con análisis funcionales individuales específicos.

La investigación más detallada y metodológicamente adecuada sobre exactamente cómo ocurre el cambio se pospuso para otro día y, como resultado, los paquetes de TCC se centraron más en los síndromes que en los procesos. Debido a la menor necesidad de precisión, se hizo menos esfuerzo por eliminar las posiciones teóricas y filosóficas poco claras, inconsistentes e incluso contradictorias. Se instaló la era dorada de los "protocolos para síndromes", con un enorme aumento en la investigación de la TCC y la financiación de los laboratorios de la TCC.

Cerca de 300 estudios metaanalíticos han examinado la TCC para una amplia gama de problemas definidos por el DSM, con el apoyo más fuerte para los trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos, bulimia, problemas de control de la ira y estrés general ²⁷ . Hay mucho de lo que enorgullecerse de este trabajo. Con su eficacia probada en muchos ensayos controlados aleatorios, a menudo en comparación con los medicamentos más efectivos, la TCC ayudó a innumerables personas y salvó muchas vidas. Esto ha llevado a la implementación de políticas de atención de la salud rentables en muchos países desarrollados de todo el mundo.

En la actualidad, se encuentra a la vanguardia la iniciativa del Reino Unido denominada Mejorar el acceso a las terapias psicológicas (IAPT) ²⁸ . Este programa ha tenido un gran éxito: sin contar los abandonos y los rechazos, aproximadamente una de cada dos personas que utilizan un programa IAPT para la depresión, la ansiedad u otros problemas de salud mental se recuperan, y hasta dos de cada tres muestran mejoras considerables ²⁹ . Al mismo tiempo, la fuerza relativa de la evidencia de los resultados permitió suponer que el papel del contenido cognitivo y emocional es determinante en la psicopatología para cubrir las preguntas abiertas sobre los procesos de cambio subyacentes a las estrategias de la TCC. Dado el éxito relativo y el conjunto de pruebas de la TCC, estas preguntas abiertas parecían ser un pequeño precio a pagar.

En el contexto de la hegemonía del diagnóstico de síndromes, se ensamblaron paquetes y protocolos de intervención cada vez más específicos dentro de la TCC. Estos fomentaron dominios de experiencia cada vez más fraccionados y dieron lugar a dificultades para que los estudiantes y profesionales consideraran el progreso del campo de una manera totalmente coherente.

LA "TERCERA ONDA" DE CBT

Debajo de la superficie, un conjunto de preocupaciones reunidas a fines de la década de 1990 y principios de la de 2000, comenzaron a arrojar luz sobre la necesidad de un desarrollo tanto teórico como filosófico dentro de la tradición conductual y cognitiva. Estos incluyeron cuestiones empíricas como el éxito relativo inesperado de métodos más estrictamente enfocados y abiertamente conductuales en comparación con los protocolos completos de TCC, como las formas modernas de activación conductual en el tratamiento de la depresión ³⁰ ; los resultados inesperados de los estudios de análisis de componentes grandes de la TCC ³¹^,³² en los que no se encontró que los componentes cognitivos fueran clave para los resultados; y la respuesta inexplicable a los protocolos de TCC en las primeras sesiones, antes de que se presentaran los elementos supuestamente críticos dentro del modelo ³³. También incluyeron evidencia inconsistente de procesos de cambio utilizando medidas derivadas de modelos teóricos tradicionales ³⁴^,³⁵ . En todas estas áreas había que hacer contraargumentos ³⁶ , pero el punto es que los asuntos que se consideraban bien resueltos dentro de CBT ahora estaban inesperadamente bajo escrutinio.

Al mismo tiempo, el predominio de los supuestos realistas elementales (o "mecanicistas") fue desafiado por conocidos investigadores de la TCC que adoptaron una postura filosófica más funcional y contextualista ³⁷^,³⁸ . La mayoría de los modelos tradicionales de TCC asumían que la psicopatología y su tratamiento podían concebirse como el resultado de conjuntos de partes, relaciones y fuerzas que eran ontológicamente preexistentes y, por lo tanto, debían modelarse de la misma forma que una máquina sería modelada por un diagrama de construcción. Por el contrario, algunos investigadores de la TCC comenzaron a adoptar supuestos constructivistas, una forma más puramente descriptiva de contextualismo filosófico ³⁸^,^39. en el que la naturaleza misma o el significado de los hechos sólo puede apreciarse en su contexto histórico y situacional, y a la luz de los propósitos del análisis científico mismo.

Gradualmente se hizo evidente que algunas diferencias dentro de la familia de intervenciones de la TCC reflejaban diferencias en los supuestos a priori y la filosofía de la ciencia en áreas tales como unidades de análisis o criterios de verdad ³⁷. Para un contextualista, la abstracción de una acción psicológica requería comprensión y apreciación de su historia y propósito, porque la unidad de análisis era siempre el “acto en contexto”. Para un realista elemental, una acción y su naturaleza aparentemente podrían apreciarse solas y separadas, del mismo modo que una parte tomada de una máquina disimulada puede examinarse mientras está sentado en la mesa de la cocina. Por ejemplo, para un mecanicista, la "ansiedad" podría verse como una emoción negativa en función de su forma, frecuencia o intensidad; para un contextualista, a través de una amplia gama de formas, frecuencia o intensidad, se podría decir que la ansiedad funciona negativa o positivamente con referencia a su contexto de ocurrencia ⁴⁰ .

Estos diferentes supuestos fundamentales de los métodos de TCC de "tercera ola" penetraron los métodos clínicos que produjeron y llevaron a un rápido aumento de nuevos procesos de cambio que se centraron en la función de la cognición y la emoción, más allá de su forma per se . Por ejemplo, en lugar de intentar cambiar la forma, la frecuencia o la sensibilidad situacional de las emociones o pensamientos llamados "negativos", como se podría hacer en la TCC tradicional, los métodos de "tercera ola" se enfocaron más frecuentemente en la relación del cliente con su propia experiencia. Una variedad de modelos orientados a procesos y conjuntos de métodos surgieron dentro de la TCC de "tercera ola", incluida la terapia conductual dialéctica (DBT) ⁴¹ , la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT) ⁴², terapia metacognitiva (MCT) ⁴³ , psicoterapia analítica funcional (FAP) ⁴⁴ , terapia de aceptación y compromiso (ACT) ⁴⁵ , formas modernas de activación conductual ⁴⁶ y varios otros ⁴⁷ .

El choque inicial de la "tercera ola" ya pasó ³⁷^,⁴⁷ . La TCC es actualmente un término general más amplio que incluye diferentes supuestos filosóficos, procesos específicos, enfoques de intervención y filosofías, conviviendo uno al lado del otro. Los tratamientos de orientación conductual más tradicional ponen un mayor énfasis en la historia y el contexto, ya que se relaciona directamente con la acción abierta. Los tratamientos de orientación más cognitiva comparten la premisa básica de que los trastornos mentales y la angustia psicológica se mantienen mediante el contenido cognitivo. Los métodos de la "tercera ola" provienen de ambas alas, pero todos se centran en la relación de la persona con su propia experiencia.

La cantidad de investigación ahora disponible sobre métodos de "tercera ola" es tan extensa que no es posible caracterizarla adecuadamente a través de estudios individuales, ni siquiera mediante metanálisis individuales. Solo en el área de ACT, actualmente hay más de 420 ensayos controlados aleatorios ⁴⁸ y alrededor de 80 metanálisis ⁴⁹ , que cubren una amplia variedad de temas, desde la salud mental hasta la salud física, el deporte, el cambio social y el alto rendimiento.

Algunos de los métodos de la “tercera ola” son tan buenos en términos de resultados como la TCC tradicional estándar de oro, pero la investigación ha demostrado que esa pregunta de “carrera de caballos” es incorrecta, porque diferentes moderadores predicen diferentes resultados. Así como uno no puede enfocarse estadísticamente en los efectos principales cuando se encuentran interacciones significativas, también es simplemente incorrecto comparar paquetes de una manera general cuando la moderación está presente regularmente.

Considere, por ejemplo, una serie de estudios del laboratorio de M. Craske en la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA) que comparan la TCC tradicional con la ACT en personas con trastornos de ansiedad. En un estudio de exposición basada en CBT versus exposición basada en ACT ⁵⁰ , el enfoque en “qué paquete es mejor” sugirió inicialmente que ACT era superior en las calificaciones clínicas ciegas desde el postratamiento hasta el seguimiento. Sin embargo, pronto siguieron estudios que mostraban que esta conclusión sería engañosa, porque los análisis de moderación mostraban un panorama más complejo. Por ejemplo, aquellos con problemas de ansiedad solos obtuvieron mejores resultados con la TCC tradicional, mientras que aquellos con problemas de ansiedad y depresión obtuvieron mejores resultados con ACT ⁵¹. Varios estudios adicionales del mismo equipo identificaron otros moderadores importantes: por ejemplo, en un grupo de trastornos de ansiedad mixtos, ACT fue mejor para aquellos con niveles iniciales altos de evitación conductual ⁵² , mientras que CBT fue mejor para personas con fobia social si tenían muy altos niveles de inflexibilidad psicológica inicial ⁵³ .

En el contexto de patrones regulares de moderación significativa, una pregunta como "cuál es mejor" entre la TCC de "segunda ola" y "tercera ola" es científica y clínicamente absurda. Más bien, los resultados de la moderación sugieren que los terapeutas basados en la evidencia deben conocer tanto los tipos de modelos como los métodos.

El segundo zapato en golpear el suelo, después de los hallazgos regulares de moderación entre varios métodos de TCC a lo largo de eras y "olas", ha sido una serie de estudios que muestran que los procesos de cambio funcionalmente importantes identificados a través del análisis mediacional a veces difieren y otras no entre estos. métodos de intervención. Además, estos hallazgos de mediación no siempre se alinean como se esperaba.

Podemos quedarnos con la serie de estudios de UCLA para aclarar este punto. En un estudio sobre el tratamiento del trastorno de ansiedad social con ACT o TCC tradicional, la rápida disminución de las cogniciones negativas al comienzo del tratamiento medió los resultados en ambas intervenciones, pero una rápida disminución temprana en la "evitación experiencial" (la tendencia a evitar dificultades privadas experiencias) fue un mecanismo de cambio específico de ACT ⁵⁴ . La defusión cognitiva (es decir, la capacidad de experimentar pensamientos con una sensación de distancia de ellos, a fin de disminuir su impacto conductual automático) medió la preocupación, la evitación conductual y los resultados de la calidad de vida en ambas condiciones, pero predijo con mayor precisión reducciones de preocupación en la TCC que en ACT ⁵⁵ .

Este mismo patrón de distinción y superposición se ha demostrado en varios estudios que han examinado las vías de cambio funcionalmente importantes en la TCC a través de eras y "ondas". Por ejemplo, la desfusión cognitiva parece mediar el resultado de la depresión para ACT más que para la TCC ⁵⁶ , mientras que los resultados de la TCC tradicional para el dolor crónico están mediados por la aceptación del dolor, aunque esto no es un objetivo deliberado de los protocolos de TCC tradicionales ⁵⁷. En un programa de TCC grupal, multidisciplinario y multicomponente para adultos con dolor crónico, las medidas de flexibilidad psicológica previas al tratamiento (el objetivo central del proceso de ACT) predijeron los resultados finales y el cambio en cada uno de los aspectos de la flexibilidad psicológica medidos en el estudio (aceptación, defusión cognitiva, valores, acción comprometida) resultados mediados por separado ⁵⁸ .

Resultados como estos han provocado un gran avance hacia las competencias de tratamiento y los procesos de cambio en la TCC. Tiene poco sentido empírico centrarse en paquetes de síndromes si la secuencia real de cambios psicológicos que son funcionalmente importantes para los resultados no son necesariamente los mecanismos putativos favorecidos por los desarrolladores de intervenciones y pueden ser moderados por tales procesos de formas inesperadas. Los desarrolladores de la TCC tradicional pueden sorprenderse un poco al ver que la aceptación del dolor media los resultados en el dolor crónico, a pesar de que nunca fue dirigido explícitamente por la terapia que desarrollaron ⁵⁷^,^58.. De manera similar, un desarrollador de ACT podría estar desconcertado al ver que niveles iniciales muy altos de evitación experiencial en personas con problemas de ansiedad podrían sugerir el uso de la TCC tradicional sobre la ACT, a pesar de que siempre ha sido un objetivo clave de ACT pero no de la TCC tradicional ⁵³ .

Un proceso de construcción de consenso lanzado por la Asociación de Terapias Conductuales y Cognitivas es un claro ejemplo de este cambio de enfoque dentro de la TCC. Esta asociación reunió a más de una docena de sociedades profesionales para desarrollar pautas para la educación y formación integradas en psicología cognitiva y conductual ⁵⁹ . Entre sus recomendaciones se encontraban las ideas clave que la TCC moderna necesita para incluir claridad sobre los supuestos filosóficos; comprensión de los procesos de cambio; la capacidad de adaptar los métodos de intervención a las necesidades de las personas; y competencia para ofrecer una amplia variedad de núcleos útiles en las distintas alas, eras y "ondas" de CBT.

La calidad de sacudidas de las "ondas" proviene de cambios en la organización de supuestos que son demasiado estrechos: "los procesos de cambio pueden derivarse en gran medida de animales no humanos", seguido de "no, el contenido cognitivo es clave y eso lo deja fuera", y luego “no, la relación con la experiencia es clave y se deja fuera por un enfoque en el contenido”. Todas esas suposiciones contienen algo de verdad, pero todas son demasiado limitadas para que un esfuerzo de todo el campo de la salud mental cambie la trayectoria de la atención basada en la evidencia. Por ejemplo, todos estos supuestos estratégicos en las generaciones de CBT subestiman los procesos genéticos, epigenéticos y neurobiológicos, o los procesos socioculturales, que están involucrados en el funcionamiento humano.

El lento progreso de la ciencia de la intervención basada en la evidencia, cuando se compara con la magnitud de las necesidades humanas ⁶⁰ , exige el fin de supuestos estratégicos excesivamente estrechos que hacen que el campo de la salud mental y del comportamiento se tambalee de una simplificación excesiva a otra. Si bien ha surgido conocimiento útil de cada una de estas épocas, es hora de centrarse en un conjunto de principios organizativos que permitirán que lo que es más importante en nuestra base de conocimientos sea utilizado por todos los investigadores y profesionales interesados en la atención basada en la evidencia. Para que eso suceda, debemos reconsiderar qué es la atención basada en la evidencia.

Ha comenzado un ciclo integrador que, según argumentamos, puede llevar no solo la TCC, sino todo el campo de la ciencia de la intervención basada en la evidencia. Debido en parte a la gran cantidad de cuestiones planteadas por los métodos de la "tercera ola", la TCC moderna ha visto recientemente un enorme aumento en los estudios sobre procesos de cambio, especialmente en forma de estudios sobre moderación y mediación del tratamiento. En conjunto, estos hallazgos sientan las bases para un nuevo camino a seguir.

LA "TERCERA ONDA" Y LOS PROCESOS DE CAMBIO

Cuando se propuso la “tercera ola” de CBT, fue en reconocimiento de los cambios que estaban ocurriendo en todas las alas de CBT en ese momento ³⁵ . Se subrayaron cinco características clave ⁶¹ . De la misma manera que los métodos cognitivos se asimilaron a la terapia conductual como una evolución más amplia de la tradición, prácticamente todos estos cambios se han asimilado durante los últimos 15 años en el núcleo de la TCC en general. Vale la pena revisarlos porque posiblemente ayuden a formar la base del cambio basado en procesos que está ocurriendo ahora.

Un enfoque en el contexto y la función.

Los métodos más nuevos de TCC se han centrado prácticamente todos en principios de cambio que tratan más con el contexto y la función de los eventos psicológicos (por ejemplo, pensamientos, sentimientos y acciones abiertas) que con su contenido.

Desde el ala cognitiva, ejemplos de este cambio incluyen MBCT ("a diferencia de CBT, hay poco énfasis en MBCT en cambiar el contenido de los pensamientos; más bien, el énfasis está en cambiar la conciencia y la relación con los pensamientos" ⁶² ) y MCT (" MCT no aboga por desafiar los pensamientos negativos automáticos o esquemas tradicionales ” ⁶³ , porque mientras“ CBT se preocupa por probar la validez de los pensamientos… MCT se preocupa principalmente por modificar la forma en que los pensamientos se experimentan y regulan ” ⁶³ ).

En métodos más racionalizados conductualmente, ejemplos de este cambio incluyen la activación conductual moderna (en la que "las intervenciones abordan la función del pensamiento negativo o rumiativo, en contraste con el énfasis de la terapia cognitiva en el contenido del pensamiento ³⁰ ") y ACT (en el que "el modelo señala al contexto de la actividad verbal como elemento clave, más que al contenido verbal, no es que la gente esté pensando algo equivocado - el problema es… cómo la comunidad verbal apoya su uso excesivo como modo de regulación conductual ” ⁶⁴ ).

La opinión de que los nuevos modelos y métodos deben basarse en otros aspectos de la TCC

Es el trabajo de un campo progresivo llevar adelante todo lo que sea útil a medida que el campo se desarrolla. En el caso de los modelos de la “tercera ola”, esto se describió como un compromiso fundamental para “la transformación de estas fases anteriores en una forma nueva, más amplia y más interconectada; así, si bien las implicaciones pueden ser revolucionarias, los procesos que dan lugar a estos desarrollos son evolutivos ” ³⁷ .

Los métodos más nuevos de CBT han tomado esa idea en serio, y se han incluido procesos y núcleos bien probados a medida que se avanzaban. Métodos como la exposición, el entrenamiento de habilidades, el autocontrol y la tarea conductual se incluyeron casi universalmente. Sin embargo, el marco más amplio de la TCC cambió a medida que se asimilaron estos procesos. Por ejemplo, la exposición ahora tiene más que ver con el nuevo aprendizaje basado en valores que con la habituación emocional per se.. De manera similar, en lugar de usarlo para desafiar y cambiar pensamientos específicos, el registro de pensamientos tiene el propósito de descentrar o desviar: tomar nota de los pensamientos para reducir su impacto automático. Asimismo, la reevaluación cognitiva ahora se centra más en la flexibilidad cognitiva y la utilidad de una variedad de construcciones disponibles que en notar y eliminar la mayoría o todos los errores cognitivos.

Un enfoque en repertorios amplios y flexibles frente a signos y síntomas

Es característico de los métodos más recientes que hayan tenido un enfoque relativamente amplio. Eso es evidente en el alcance de su aplicación y la amplitud de sus procesos de cambio. El enfoque de atención flexible y funcional de MCT, el trabajo de valores de ACT, las habilidades de regulación emocional de DBT, el enfoque actual de MBCT, pueden aplicarse a prácticamente cualquier situación de la vida, no solo a patología clínica concebida de manera restringida.

En parte como resultado, el enfoque en síndromes específicos se ha derrumbado rápidamente en los últimos 15 años de desarrollo de la TCC y eso, a su vez, ha sentado las bases para la transición que sugerimos que está teniendo lugar hacia un modelo de evidencia basado en procesos. intervención basada. La TCC se está volviendo tan “transdiagnóstica” rápidamente que incluso ese término ya no es adecuado. De hecho, la TCC de "tercera ola" parece tener una afinidad particular por cuestiones de resiliencia y crecimiento positivo, así como por el alivio de problemas ⁶⁵ .

Aplicar procesos al clínico, no solo al cliente

Casi todos los métodos más nuevos de TCC toman tiempo para aplicar la intervención al médico, no solo al cliente. En DBT, la tarea “es aplicar la terapia entre sí, para ayudar a que cada terapeuta se mantenga dentro del protocolo de la terapia” ⁴¹ . En MBCT, “quizás el principio rector más importante es la propia práctica de mindfulness personal del instructor” ⁶⁶ . En FAP, “para poder atender mejor la experiencia del cliente, los terapeutas primero necesitan estar en contacto con la suya propia” ⁶⁷ . En ACT, “no existe una distinción fundamental entre el terapeuta y el cliente a nivel de los procesos que necesitan ser aprendidos” ⁶⁸ .

En parte, esto se debe a que los métodos son posiblemente más basados en la experiencia y existe la creencia de que no se puede enseñar lo que no se puede hacer. La otra parte del panorama es que estos métodos se basan más en cómo los procesos psicológicos normales pueden ocurrir de manera que produzcan daño psicológico, y cómo estos procesos pueden reorganizarse para promover una mayor prosperidad humana. Empíricamente, esa idea ha sido confirmada por la evidencia de que los métodos de la “tercera ola” conducen a resultados psicológicos positivos para los profesionales y los aprendices, no solo para sus clientes ⁶⁹ .

Expansión a problemas más complejos

Las formas más nuevas de TCC no han dudado en tratar de abordar una amplia variedad de problemas humanos complejos históricamente más característicos de los enfoques humanistas, existenciales, analíticos u orientados al sistema que la TCC. Por ejemplo, ACT aborda cuestiones de valores y creación de significado, como podría ocurrir más en la terapia existencial, o de apertura emocional y toma de perspectiva, como podría ocurrir en enfoques humanistas o Gestalt. FAP se enfoca en las cualidades de la alianza terapéutica y cómo usarlas para construir relaciones de mayor apoyo, como podría esperarse en la psicología rogeriana. DBT enfatiza la validación interpersonal tanto como se podría hacer en los enfoques humanísticos.

De hecho, aunque los conceptos teóricos y las formas de discutir estos fenómenos pueden diferir, sería difícil encontrar un tema central en un trabajo clínico más orientado a la profundidad que todavía se deja completamente fuera de la tradición de la TCC cuando todas sus generaciones, épocas y “ ondas ”están incluidas. En unos pocos casos, esta amplitud se debe a que la TCC moderna es simplemente un método de préstamo, pero en la mayoría de estos casos, los enfoques de “tercera ola” se adentran en cuestiones que solían ignorarse. El trabajo de ACT centrado en opciones de valores, por ejemplo, es relativamente único desde el punto de vista tecnológico, al mismo tiempo que resuena profundamente en su enfoque hacia otras tradiciones.

INTEGRANDO ESTAS SENSIBILIDADES EN LA CBT BASADA EN PROCESOS

A medida que estos compromisos básicos se han expresado, ha surgido una gran cantidad de pruebas sobre los procesos de cambio. Estos pueden definirse como mecanismos basados en la teoría, dinámicos, progresivos, contextualmente ligados, modificables y de niveles múltiples que ocurren en secuencias predecibles, establecidas empíricamente y orientadas hacia resultados deseables ⁷⁰ .

Estos procesos se basan en la teoría en el sentido de que están asociados con enunciados científicos claros de las relaciones entre eventos que conducen a predicciones comprobables y métodos de influencia; dinámicos porque pueden involucrar ciclos de retroalimentación y cambios no lineales; progresivo porque puede ser necesario organizarlos en secuencias particulares para alcanzar los objetivos de tratamiento o prevención; contextualizados y modificables para que sugieran directamente núcleos de intervención al alcance de los profesionales; y multinivel porque algunos procesos reemplazan o están anidados dentro de otros.

La literatura sobre procesos de cambio es vasta. Gran parte de esto se presenta en forma de análisis mediadores. Si solo se examinan los estudios de mediación dentro de ensayos controlados aleatorios, se pueden identificar más de 1,000 hallazgos significativos, que abarcan más de 100 procesos de cambio ⁷¹ . Si bien la naturaleza paucivariable, lineal y unidireccional de base nomotética de la mediación debe finalmente dejarse de lado en favor del análisis de redes complejas idiográficas ⁷² , esa literatura proporciona una base empírica para los pasos que ahora se requieren en la atención basada en la evidencia.

A continuación, resumimos la literatura sobre los procesos psicológicos de cambio en la TCC, centrándonos en gran medida en los procesos con evidencia mediadora. Nuestro punto más importante es que, mediante su trabajo progresivo en los procesos y procedimientos, las eras y las "ondas" de la TCC han construido una base que ahora permite que todo el campo de la salud mental se mueva más allá de los protocolos que se centran en las entidades sindrómicas hacia una nueva idiografía. forma de análisis funcional basado en procesos ⁷³ .

Como enfatizaremos, este paso ha sido avanzado poderosamente por los métodos y modelos de la "tercera ola", y las características estratégicas y supuestas que ya hemos revisado, pero, en un enfoque maduro basado en procesos, todos los procesos empíricamente bien establecidos. y los núcleos de intervención que los mueven deben incluirse en la atención basada en la evidencia independientemente de su origen.

Hablando empíricamente, los procesos psicológicos de cambio pueden organizarse aproximadamente en seis dimensiones, que consideraremos a su vez.

Cognición

Las formas más nuevas de CBT han agregado varios procesos de cambio en la dimensión de la cognición, pero todos ellos se enfocan en cambiar la relación entre pensador y pensamiento. Los procesos de cambio particularmente bien respaldados de las formas más nuevas de TCC incluyen la defusión cognitiva ⁷⁴ (que es la capacidad de experimentar pensamientos con una sensación de distancia de ellos, a fin de disminuir su impacto conductual automático) y la no reactividad ⁷⁵^,⁷⁶(que es permitir que las experiencias cognitivas o de otro tipo vayan y vengan sin reaccionar en un esfuerzo por cambiarlas). Ambos procesos alteran el impacto de la cognición humana al cambiar la relación de la persona con sus propios pensamientos, en lugar de intentar cambiar la forma, frecuencia o sensibilidad situacional del pensamiento mismo. Como tales, se trata de procesos centrados en el contexto, en lugar de centrarse en el contenido, una característica clave de muchos procesos de la "tercera ola".

Nuestra comprensión de los constructos cognitivos tradicionales de la TCC más orientados al contenido, como la reevaluación cognitiva ⁷⁷ , la rumia y la preocupación ⁷⁸ , el catastrofismo ⁷⁹ y los pensamientos disfuncionales ⁸⁰ , también se han visto afectados por estos nuevos conceptos. Por ejemplo, no es la mera apariencia de preocupación lo que se considera negativo, sino el enredo con la preocupación. De manera similar, no es que la reevaluación sea una forma de llegar al "pensamiento correcto" o de deshacerse del "pensamiento incorrecto", sino que hay una variedad de pensamientos disponibles para guiar la acción y el cliente debe notar y retener el más funcionales.

Parece estar surgiendo un consenso de que lo que más se necesita es una distancia psicológica suficiente y saludable del pensamiento, de modo que las creencias y las construcciones cognitivas no se enreden excesivamente, ya sea por la evitación y la supresión, o por el apego y la adopción rígida ⁸¹^,⁸² . Además, lo que se necesita es suficiente flexibilidad cognitiva ⁸¹ , de modo que una serie de construcciones posiblemente útiles estén disponibles en una situación dada y la persona pueda aprender lo que es más útil en ese contexto.

Afecto

Las formas más nuevas de CBT han agregado una variedad de procesos afectivos a los que se enfocan en la CBT tradicional. Todos estos nuevos conceptos se centran en cómo la persona se relaciona con la emoción, en áreas como la apertura al afecto, la voluntad de profundizar la experiencia y la importancia de aprender de la experiencia emocional ⁶² . El que se apoya con más frecuencia es la aceptación ⁸²^,⁸⁴^,⁸⁵ : la voluntad de experimentar el afecto sin un escape, evitación o restricción innecesarios. Lejos de la resignación, la aceptación implica un abrazo activo de la experiencia y el aprendizaje del contenido de los hechos afectivos. Otros ejemplos de procesos afectivos más nuevos están estrechamente alineados con la aceptación, incluida la autocompasión o la bondad personal ⁸⁶y tolerancia a la angustia ⁸⁷ .

Los conceptos más centrados en el contenido que se encuentran en la TCC tradicional, como el afecto positivo y negativo ⁸⁸ , la soledad ⁸⁹ y la desesperanza ⁹⁰ , siguen siendo guías clínicas importantes, especialmente cuando son excesivas en frecuencia o intensidad, pero los procesos más nuevos amplían el significado clínico de estos conceptos. contenidos afectivos. Por ejemplo, se ha demostrado que el afecto negativo es más perjudicial para el comportamiento cuando inicia procesos de supresión y evitación ⁹¹ . Cuando no es así, la capacidad de notar y describir experiencias emocionales negativas puede predecir trayectorias clínicas positivas incluso en presencia de emociones estresantes definidas por su mera forma ⁹². Estas trayectorias positivas pueden, a su vez, reducir el afecto negativo a lo largo del tiempo y, por lo tanto, hasta cierto punto, los procesos tradicionales centrados en el contenido también pueden ser marcadores a largo plazo de la mala gestión de las estrategias de regulación emocional más contextuales.

Atención

La TCC tradicional no tenía un lenguaje conceptual rico para la regulación de la atención, con la excepción de un pequeño número de conceptos, como la rumia y la preocupación, que son tanto atencionales como cognitivos. Por el contrario, el trabajo sobre la atención ha sido muy evidente en las formas más nuevas de TCC. Casi todos los métodos de la TCC de "tercera ola" incluyen formas de intervención basada en la atención plena o práctica contemplativa, y todos estos métodos, por lo tanto, incluyen entrenamiento en el control flexible, fluido y voluntario de los procesos de atención ⁶¹^,⁹³. Tal entrenamiento puede ocurrir a través de ejercicios contemplativos, entrenamiento deliberado en el control de la atención, imágenes guiadas u otros medios para enfocarse en el ahora - cambiando o persistiendo en la atención, y ampliando o reduciendo la atención, según lo requiera la situación.

Las intervenciones de mindfulness impactan en una amplia colección de procesos de cambio que van mucho más allá de los procesos de atención per se ⁹⁴ , y el término "mindfulness" adolece de la amplia variedad de medidas y perspectivas que reflejan su diversa historia de origen. Independientemente, el vínculo entre la atención y la atención plena es tan fuerte que a veces se utiliza “atención plena” como sinónimo virtual de prestar atención.

La centralidad de esta dimensión se muestra también en la forma en que interactúan estos procesos. Por ejemplo, el cambio de un enfoque en el contenido del pensamiento al proceso del pensamiento en sí mismo (como en la defusión cognitiva) es en parte un cambio de atención dentro del dominio cognitivo. Se pueden hacer afirmaciones similares sobre los procesos de cambio de la "tercera ola" en el afecto, el sentido del yo o la motivación.

Self

El trabajo de autorregulación y autogestión comenzó en la era de la terapia conductual ⁹⁵ y continuó en la TCC tradicional con conceptos como la autoeficacia ⁹⁶ . La “tercera ola” trajo más sentidos espirituales del yo al cuidado basado en la evidencia, a través de conceptos como un yo que se observa o un “yo como contexto” ⁸⁴ , el auto-distanciamiento ⁹⁷ , el descentramiento ⁹⁸ o un sentido de espiritualidad ⁹⁹ .

Estos sentidos del yo no se definen por el contenido evaluado; de hecho, en los enfoques de la "tercera ola", el yo conceptualizado y evaluado es comúnmente visto como un proceso psicológico inútil ⁸⁴ . Más bien, se refieren a un sentido de conciencia pura o toma de perspectiva, que brinda o incluye una experiencia consciente, pero no está definida por su contenido.

De todas las áreas del desarrollo, esta es quizás la más difícil empíricamente, porque estos sentidos más profundos del yo son difíciles de medir mediante el autoinforme. Un yo que se define por la conciencia pura no es tanto un objeto de reflexión como un marcador de la conciencia humana per se ⁹⁹ . La conciencia humana es un tema demasiado central en la historia de la psicología y las ciencias del comportamiento como para evitarlo, pero su complejidad difícilmente puede sobreestimarse. Sin embargo, los estudios han demostrado la relevancia de estos procesos de "tercera ola" para el resultado ¹⁰⁰ .

Motivación

La motivación fue un enfoque clave en la terapia conductual temprana, especialmente en forma de refuerzo y establecimiento de objetivos. Estos procesos todavía son de importancia conocida ¹⁰¹ , junto con conceptos motivacionales tradicionales como intenciones y expectativas ¹⁰² . Las formas más nuevas de CBT, especialmente ACT, han agregado un énfasis en los valores elegidos como un mediador clave del cambio ⁸⁴^,¹⁰³ .

La adopción de opciones de valores como un proceso motivacional debe verse en el contexto de las otras dimensiones agregadas por la investigación y la teoría de la “tercera ola”. Por ejemplo, una mayor conciencia emocional y la apertura en sí informan las elecciones de valores, al igual que una mayor flexibilidad cognitiva y atencional.

Comportamiento abierto

Han surgido varias habilidades específicas en la TCC moderna, pero a menudo se centran en otros procesos. Por ejemplo, las habilidades DBT incluyen métodos de autorregulación que median los resultados de la terapia en el área del suicidio ¹⁰⁴ . El enfoque de ACT en un compromiso con la creación de patrones de acciones basadas en valores tiene cierto apoyo empírico ¹⁰⁵ .

Sin embargo, la mayoría de los objetivos conductuales conocidos tienen sus raíces en la terapia conductual temprana, como la restricción de conductas seguras, la activación conductual, la resolución de problemas, las habilidades sociales, la planificación o la reducción de la impulsividad ¹⁰⁶ .

Conceptos multidimensionales

Varios de los importantes procesos psicológicos de cambio combinan dos o más de las dimensiones evolutivas anteriores. Podría decirse que la autorregulación implica tanto el comportamiento manifiesto como el sentido del yo. La atención plena implica afecto, cognición y atención y, en algunos modelos, un sentido trascendente del yo.

Quizás el mejor ejemplo de tales procesos agrupados es la flexibilidad psicológica, que combina conceptos de "tercera ola" en cada una de las seis dimensiones anteriores, incluida la flexibilidad emocional, cognitiva y de atención, un sentido del yo que toma la perspectiva, los valores como motivador y construcción de patrones de comportamiento evidentes de hábitos basados en valores. Los metanálisis han demostrado que la flexibilidad psicológica es un mediador común del cambio psicológico, especialmente con intervenciones de "tercera ola" como ACT ¹⁰⁷^,¹⁰⁸ .

Procesos de cambio a otro nivel de análisis

No es posible pasar a una era basada en procesos manteniéndose completamente en el nivel psicológico. A nivel biofisiológico, por ejemplo, ya se ha demostrado que los cambios en la conectividad cerebral median el impacto de algunas intervenciones cognitivas. También se sabe que los procesos de cambio, como la aceptación emocional, están mediados por la fuerza de la conectividad entre áreas del cerebro que se sabe que se relacionan con respuestas emocionales difíciles ¹⁰⁹ . También se sabe que el cambio de comportamiento biológicamente relevante es importante en dicha área, incluida la dieta, el ejercicio y el sueño ¹¹⁰^,¹¹¹ .

En un mundo cada vez más diverso, los procesos a nivel sociocultural tampoco pueden olvidarse. Se sabe empíricamente que los procesos sociales que pueden variar entre grupos culturales, como las formas de apoyo social o los estilos de funcionamiento familiar, median los resultados ¹¹² . Los procesos socialmente enfocados de la TCC moderna también son importantes, incluidos temas como la compasión interpersonal, la toma de perspectiva, la prosocialidad y la empatía ⁸⁶ . Un enfoque más controvertido pero importante es la alianza terapéutica, que media los resultados a través de una variedad de intervenciones psicosociales, pero que también parece tener su impacto en parte porque promueve la internalización de los procesos psicológicos de cambio como la aceptación, el no juicio o el mantenimiento. un enfoque de valores ¹¹³^,¹¹⁴ .

ANÁLISIS DE PROCESOS DE CAMBIO

Los procesos de cambio deben estudiarse de una manera conscientemente “idionómica”, es decir, que utilice el análisis idiográfico con fines finalmente nomotéticos ⁷²^,¹¹⁵^-¹¹⁷ . Este enfoque alienta al clínico a examinar la conectividad funcional entre los diversos problemas que experimenta el cliente y las situaciones en las que ocurren, enfatizando el uso de procesos de cambio para caracterizar el desarrollo y mantenimiento de las dificultades del cliente y las limitaciones en su crecimiento. .

Por ejemplo, una persona puede responder a la ansiedad social históricamente producida con retraimiento social al servicio de evitar sentimientos de insuficiencia. Una vez que entendemos las conexiones funcionales, podemos intentar modificar su red desadaptativa estableciendo una mayor apertura emocional o aumentando la probabilidad de una conexión social compasiva. Otra persona con una ansiedad social muy similar producida históricamente puede intentar controlar el resultado social negativo mediante una mayor vigilancia a las amenazas sociales y una mayor rumiación y preocupación. Esa persona puede necesitar trabajar para aumentar el control de la atención y el entrenamiento en habilidades de reevaluación para amortiguar los hábitos cognitivos reflexivos.

La idea de alejarse del tratamiento de las etiquetas de psiquiatría hacia el tratamiento del paciente individual mediante la comprensión de la complejidad basada en el proceso de sus problemas y la aplicación de estrategias de intervención personalizadas no es nueva. El uso del análisis funcional y la formulación de casos es el núcleo de la tradición conductual ⁷³^,¹¹⁵ , pero un enfoque de red complejo empírico basado en datos de evaluación ecológica momentánea extraídos de los últimos 40 años de investigación basada en procesos es una expansión, elaboración y un mayor desarrollo de esta tradición temprana. Además, proporciona un modelo heurísticamente valioso para un sistema de clasificación relevante para el tratamiento que se basa en los procesos de tratamiento.

Hemos identificado los pasos necesarios en una forma de análisis funcional basada en procesos de este tipo ⁷³. A diferencia del análisis funcional clásico, los pasos comienzan con la consideración de las características del caso en términos de posibles formulaciones de redes complejas, identificación de posibles procesos de cambio dentro de la red y recopilación de medidas longitudinales de mayor densidad temporal para construir la red empíricamente. Los núcleos de tratamiento relevantes pueden entonces apuntar a los elementos clave de la red empírica de experiencias, acciones, características biofisiológicas, socioculturales y de situaciones del cliente, que indican procesos clave de cambio idiográficamente a lo largo del tiempo. Si los procesos se alteran en la dirección esperada, el tratamiento puede continuar y evaluar los resultados, lo que, si tiene éxito, permite identificar patrones idiográficos y clasificarlos en agrupaciones nomotéticas, siempre que no sea necesario distorsionar el patrón individual para hacerlo.

Los estudios ya han sugerido la superioridad empírica de implementar módulos o núcleos de tratamiento basados en la evidencia para apuntar a los procesos de cambio desadaptativos específicos de la persona, sobre los protocolos globales dirigidos a los síndromes globales ¹¹⁸^,¹¹⁹ . Con el tiempo, esta estrategia basada en el proceso recursivo idionomic funcional analítica sería construir un cuerpo de categorías nomotéticos empíricos con utilidad tratamiento conocido ¹²⁰^-¹²² .

El campo aún tendría que sistematizar este creciente cuerpo de hallazgos a lo largo del tiempo de una manera clínicamente accesible que no sea teóricamente limitada. Es una tarea difícil, pero no parece estar fuera de nuestro alcance. De hecho, ya hemos propuesto un sistema de este tipo basado en un relato evolutivo extendido ¹²³ .

CONCLUSIONES

A medida que la controversia sobre la “tercera ola” pasa al espejo retrovisor, la TCC contemporánea se ha vuelto más amplia, más flexible, más responsable filosóficamente, más centrada en los procesos y más comprometida con la adaptación de los métodos de tratamiento a las necesidades de las personas. Cada vez más, han surgido datos que revelan la sabiduría de un enfoque ^{basado en} procesos ^61, ya que se aplica a la comprensión de los métodos de TCC tradicionales y de última generación.

Esto no significa que los terapeutas puedan ser meramente eclécticos, porque diferentes modelos pueden basarse en supuestos filosóficos y conceptos teóricos contradictorios. Más bien, los terapeutas necesitan saber cómo identificar y enfocar los procesos centrales de cambio de una manera consistente con su evidencia subyacente. Esto solo puede suceder completamente si el campo en general se mueve en una dirección basada en procesos.

Todos los enfoques estratégicos de las intervenciones basadas en la evidencia tienen el propósito último de comprender los procesos que explican el origen, el desarrollo, el mantenimiento y el cambio del funcionamiento humano adaptativo o desadaptativo. La suposición de que los problemas mentales reflejan la expresión de una entidad patológica latente ha dominado la nosología psiquiátrica, con la distinción entre las tácticas, ya sea utilizando principios psicoanalíticos como en los primeros días del DSM, identificando síndromes o neurobiología del desarrollo como en el caso de los Criterios del dominio de investigación ¹²⁴ .

Esta suposición parece estar inhibiendo la búsqueda efectiva de procesos de cambio y ha alterado significativamente la cultura moderna de manera peligrosa. Considere a las personas en los EE. UU. Que buscaron tratamiento por luchas psicológicas durante los años de 1998 a 2007 (la década más reciente con estudios que tienen tamaños de muestra confiables). En ese tiempo, la cantidad de personas que usaban solo métodos de cambio psicosocial para abordar sus problemas se redujo en casi un 50%, mientras que la cantidad de personas que usaban enfoques psicológicos junto con medicamentos se redujo en aproximadamente un 30%. ¿Qué se disparó? Personas que usan solo medicamentos. En 2007, más del 60% de las personas con afecciones psicológicas usaban medicación sola ¹²⁵. No existe un cuerpo científico que pueda justificar un resultado tan involuntario de la construcción de una enfermedad latente. De hecho, los especialistas en salud mundial señalan que, cuando esta construcción entra en el mundo en desarrollo, la atención puede deteriorarse en lugar de mejorar ¹²⁶ . Se necesita una nueva forma de avanzar.

Podría decirse que la ciencia de la intervención ha alcanzado un punto de inflexión a medida que está surgiendo un nuevo paradigma basado en procesos ⁷⁰ . Este paradigma cuestiona la biomedicalización del sufrimiento psicológico humano por su escasa validez y utilidad clínica. El campo parece estar listo para avanzar hacia modelos de atención centrados en la persona y basados en la evidencia que se dirigen a los procesos de cambio centrales basados en teorías comprobables, en lugar de entidades de enfermedades latentes que se mueven por protocolos de intervención basados en la evidencia.

Creemos que un enfoque basado en procesos representa un cambio de paradigma en la ciencia de la intervención. Ha llegado el momento de que la psicoterapia moderna y la ciencia de la intervención se centren en una nueva pregunta fundamental que puede verse como una versión ampliada de la pregunta original de GL Paul: "¿Qué procesos biopsicosociales centrales deben ser dirigidos a este cliente dado este objetivo en esta situación, y ¿Cómo se pueden cambiar de la manera más eficiente y efectiva? " ¹⁸ .

La terapia basada en procesos (PBT) no es un nombre para una nueva terapia, es un nombre para un nuevo enfoque de la ciencia de la intervención basada en la evidencia que utiliza procesos contextualmente específicos y basados en la evidencia para aliviar el sufrimiento y promover la prosperidad de gente. En contraste con el enfoque de protocolo para síndromes, PBT se enfoca en procesos derivados teóricamente y respaldados empíricamente que se sabe que son responsables del cambio de tratamiento positivo, asegurando así la utilidad del tratamiento ¹²⁷ del enfoque.

PBT marca una era más abierta, teóricamente coherente, filosóficamente clara, ampliamente enfocada e idiográfica. De alguna manera, esto representa un retroceso a los días anteriores en la CBT, pero está ocurriendo ahora con nuevos conceptos, medidas, enfoques empíricos y métodos analíticos. Como un paseo por una escalera de caracol, recorremos el terreno anterior, pero en una posición más avanzada.

Muchos de estos cambios se vieron enormemente amplificados por la llegada de la "tercera ola" de CBT, pero, en aras del progreso a largo plazo, es importante que el campo no se quede allí. Todas las "olas" y eras de la TCC, la psiquiatría y las intervenciones basadas en la evidencia en general, tienen un lugar y un papel en el futuro que se está desarrollando. La identificación de procesos de cambio ha sido la agenda implícita de la ciencia de la intervención desde el principio; es hora de hacer de esa agenda el núcleo explícito de nuestro campo.

REFERENCIAS

· 1 Organización Mundial de la Salud .www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/.

domingo, 5 de diciembre de 2021

EL NUEVO ENFOQUE DE LA TCC BASADO EN PROCESOS DE HAYES Y HOFFMAN (2021). TRADUCCIÓN DEL ORIGINAL PARA REFLEXIONAR

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