Medicina del comportamiento: cómo utilizar la terapia de aceptación y compromiso en la atención primaria. 2021
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en inglés aquí: PINCHA AQUÍ
El dolor crónico es un fenómeno complejo caracterizado por mecanismos biológicos, psicológicos y sociales y se ha descubierto que se trata mejor mediante enfoques interdisciplinarios. A pesar de esto, aproximadamente 100 millones de estadounidenses con dolor crónico son tratados predominantemente por médicos de atención primaria (PCP) informados predominantemente por modelos médicos tradicionales. 1-3 PCP a menudo informan un mayor estrés al tratar a pacientes que sufren de dolor crónico, en gran parte debido a la formación y experiencia limitadas. 4-5
Además, los PCP de hoy son responsables de la
importante tarea de evaluar los riesgos de los pacientes de sufrir trastornos por consumo de
opioides ( OUD ), incluida la desviación de
opioides y los comportamientos aberrantes . Los diagnósticos
de adicción requieren evaluaciones biopsicosociales complejas y planificación
del tratamiento que desafían a los profesionales de primera línea que a menudo
ya están abrumados. 4,6,7
Esencialmente, se solicita a los PCP que brinden
asesoramiento psicosocial junto con la atención médica tradicional, a menudo
sin la capacitación, la experiencia y los recursos adecuados. 8 Aquí, describimos una ruta posible -
terapia de aceptación y compromiso enfocada - que los proveedores de atención
primaria pueden considerar cuando se les presenten estos casos. Comprender
su efectividad y potencial como una intervención breve también
puede ayudar a los especialistas en dolor y a otros proveedores de primera
línea que tratan a pacientes con dolor crónico.
¿Cómo se utiliza la terapia de aceptación
y compromiso en un entorno clínico?
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es un
enfoque psicoterapéutico que se ha demostrado eficaz para tratar los síntomas
biopsicosociales del dolor crónico. La terapia generalmente se administra
en 12 visitas en clínicas especializadas, pero como se describe a continuación,
se puede modificar a un formato más breve. Los PCP pueden usar esta
información para explicar el tratamiento a sus pacientes y derivarlos a
especialistas en conducta.
La investigación que investiga el impacto de la ACT
sobre el dolor crónico en diferentes poblaciones es sólida. 9-18 ACT utiliza estrategias de aceptación y atención
plena junto con estrategias de compromiso y cambio de comportamiento para
aumentar la conciencia somática y la flexibilidad psicológica. Además, ACT
tiene como objetivo los patrones repetitivos de pensamiento negativo y la
evitación experiencial, los cuales han estado implicados en el proceso de
tratamiento y el resultado del dolor crónico. 19-20
Acceso a la atención
La demanda de atención médica a veces supera la
oferta, y esto nunca ha sido más evidente que en la pandemia de COVID-19 a la
que nos enfrentamos. La firma Merritt Hawkins descubrió que el paciente
promedio en una gran área metropolitana esperaba aproximadamente 29 días para
ver a un médico de familia. 22 En 2014, bajo la dirección del presidente Obama,
el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) lanzó la Iniciativa Acelerando el
Acceso a la Atención, un programa nacional para garantizar el acceso oportuno a
la atención y reducir los tiempos de espera. 23 Los sistemas de salud están respondiendo a este
llamado a la acción lanzando una red más amplia y con el objetivo de optimizar
la atención.
Las intervenciones breves (es decir, aquellas que
requieren solo unas pocas sesiones) permiten una mayor accesibilidad a los
servicios y minimizan el uso del tiempo del paciente y de los
proveedores. (iStock)
Los beneficios de las intervenciones
breves, las intervenciones grupales
Garantizar un acceso óptimo a la atención es
especialmente importante cuando se trata el dolor crónico, ya que se ha
descubierto que los pacientes utilizan los recursos sanitarios a un ritmo mayor
en comparación con los pacientes sin condiciones de dolor crónico. 24
En respuesta, los enfoques psicosociales breves y
grupales dirigidos a la discapacidad relacionada con el dolor son ideales para
abordar las preocupaciones descritas en la atención primaria, la clínica de
medicina general y otros entornos.
Las intervenciones breves (es decir, aquellas que
requieren solo unas pocas sesiones) permiten una mayor accesibilidad a los
servicios y minimizan el uso del tiempo del paciente y de los proveedores. Investigaciones
anteriores han demostrado que la mejora se produce muy temprano en el
tratamiento con un beneficio decreciente con el tiempo. 25 Además, las terapias más prolongadas no siempre
demuestran una eficacia incremental en comparación con las terapias
breves. 26 Es importante destacar que se ha
demostrado que las intervenciones breves conducen a una mejoría clínicamente
significativa del paciente. 27,28 De hecho, pueden reducir los síntomas, mejorar
el funcionamiento y la integración social en tan solo dos sesiones cuando se
administran en un entorno de atención primaria integrada. 29
Tradicionalmente, se ha demostrado que los cambios
observados con ACT son sólidos y estables durante un período de seguimiento de
2 años. 30 Además, se ha descubierto que los
formatos grupales de intervenciones breves reducen significativamente los
tiempos de espera para los servicios de manejo del dolor 31 y brindan una fuente adicional de apoyo, que los
pacientes con dolor crónico informan como una parte valiosa de su
tratamiento. 32-34
Terapia enfocada de aceptación y
compromiso (fACT)
Si bien ACT se administra tradicionalmente con mayor
frecuencia en 12 sesiones, como se señaló, se puede modificar a un formato más
breve, conocido como terapia enfocada de aceptación y compromiso (fACT) 35 (ver Figura 1). La intervención FACT
simplifica los seis procesos de tratamiento centrales originales de ACT
(aceptación, contacto con el momento presente, toma de perspectiva / contexto , defusión, valores y
acción comprometida) en tres pilares:
apertura
2.
conciencia
3.
compromiso
La apertura implica estrategias para ayudar a aumentar la
aceptación de experiencias difíciles y la defusión de cogniciones difíciles
para que se puedan considerar nuevas formas de vida. La conciencia ayuda
a los pacientes a estar más presentes en el momento utilizando prácticas de
atención plena para adoptar nuevas perspectivas (el yo como contexto versus el
contenido), lo que puede mejorar el cambio de comportamiento. El
compromiso ayuda a los pacientes a identificar sus valores y encontrar
formas de conectarse con esos valores en formas que sean factibles con el
tiempo.
Desafortunadamente, hay pocos estudios que investiguen
la eficacia de la intervención FACT. Uno de estos estudios de Glover y sus
colegas (2016) proporcionó información sobre los resultados de los pacientes
utilizando fACT en un formato de grupo con veteranos. Los participantes de
este estudio fueron 51 pacientes que asistieron a este grupo como parte de la
atención clínica de rutina. Descubrieron que una intervención de 4
sesiones impartida en el entorno de atención primaria integrada de VA y en el
entorno de salud mental demostró:
·
-efectos
significativos para la calidad de vida percibida por los pacientes (CdV)
· -efectos
moderados para la disminución de los síntomas depresivos
· -Percepciones
mejoradas del funcionamiento de la salud mental.
· -efectos
menores para las percepciones de los pacientes sobre el estrés y el funcionamiento de
la salud física . 36
·
Hasta la fecha, hay incluso menos investigaciones
publicadas que hayan examinado el uso de fACT con la población de dolor
crónico. Sin embargo, un estudio encontró mejoras generales significativas
en los pacientes después de una intervención FACT de 4 sesiones, incluida la
reducción de la depresión y la discapacidad, y una
mayor aceptación del dolor en comparación con el tratamiento habitual. 37
Aplicación de ACT enfocada a pacientes con
dolor crónico mixto
Kanzler y sus colegas (2018) también publicaron un
manuscrito que describe la justificación y los métodos de un protocolo para
probar la viabilidad y eficacia de fACT entregado por consultores de salud
conductual en un entorno de atención primaria. 38 Sobre esta base, Cosio desarrolló e inició
grupos de tratamiento del dolor FACT para determinar la viabilidad de una
intervención FACT con veteranos que sufren de dolor crónico con afecciones
idiopáticas mixtas (es decir, espalda, cuello, extremidades, cabeza y
fibromialgia).
Intervención
La intervención consistió en cuatro sesiones de 90
minutos, realizadas una vez a la semana. La intervención del grupo Pain
FACT se informó mediante un manual adaptado, que era una combinación de los
protocolos establecidos 39,40 y un libro de trabajo de autoayuda. 41 Un protocolo establecido propuso una
intervención de 4 sesiones que combinaba individual y grupal, 39 mientras que el segundo protocolo establecido
era una intervención de 8 sesiones que presentaba una cobertura similar de
temas típicos de un protocolo tradicional de terapia
cognitivo-conductual. 40 Un libro de autoayuda proporcionó
más detalles y sirvió como introducción a la terapia. 41 Por lo tanto, la intervención grupal manualizada
actual se generó incorporando, organizando y ampliando los protocolos antes
mencionados para desarrollar un protocolo experiencial consistente con fACT
dirigido a satisfacer las necesidades de la población con dolor crónico en un
formato grupal breve (ver Tabla I).
Se reclutó una muestra de 36 veteranos de entre 18 y
89 años que sufren de dolor crónico del programa de educación sobre el dolor en
un Centro Médico de VA del medio oeste para el grupo Pain fACT. Los
veteranos participaron voluntariamente en los grupos y podían retirarse en
cualquier momento. Como parte de la introducción a los grupos de Pain
fACT, todos los participantes completaron las medidas de resultado de garantía
de calidad, que incluían dolor, disfrute de la vida y actividad general (PEG),
malestar global percibido (PGD), el cuestionario de estrategias de
afrontamiento-escalas catastrofistas (CSQ -CAT), y el formulario abreviado del
inventario de afrontamiento del dolor crónico (CPCI-SF). 42-45
(Consulte también, cómo los médicos pueden reducir el estigma en torno al dolor )
Las medidas que evalúan los resultados de la
psicoterapia tienen el potencial de informar los esfuerzos de mejora de la
calidad y brindar una mayor responsabilidad en la prestación de atención de
salud mental. Los pacientes que recibieron la psicoterapia grupal
completaron el mismo conjunto de medidas de resultado al final de la
intervención para determinar si experimentaron alguna mejoría en sus síntomas y
funcionamiento.
La puntuación de la escala PEG es el promedio de 3
escalas numéricas separadas. Cada escala tiene calificaciones que van de 0
a 10. Los individuos califican su nivel de dolor en 3 áreas diferentes: dolor
(en promedio), interferencia del dolor con el disfrute de la vida e
interferencia con las actividades generales durante la última semana. La
escala PGD es una línea de 10 cm, dando una puntuación de 0 a 10, donde 0
representa ningún problema y 10 representa la peor situación posible. El
puntaje CSQ-CAT es la suma de las calificaciones en 6 declaraciones que miden
auto declaraciones negativas, pensamientos catastrofistas e ideas sobre el
dolor utilizando una escala Likert de 0-5.
La escala CPCI-SF produce dos puntuaciones: una es
para afrontamiento centrado en la enfermedad (vigilancia, descanso y pedir
ayuda) y la otra es para afrontamiento centrado en el bienestar (ejercicio /
estiramiento, relajación, perseverancia en la tarea, búsqueda de apoyo social y
hacer frente a las autoafirmaciones). Se pidió a los participantes que
describieran cuántos días de la semana pasada utilizaron cada estrategia para
controlar el dolor. Los puntajes son la suma de los días que usaron esas
habilidades de afrontamiento. Los datos de garantía de calidad se
analizaron con la prueba t de muestras pareadas (de una cola) utilizando el
complemento Data Analysis ToolPak Excel.
Hallazgos sobre FACT para el dolor crónico
y los próximos pasos
Los hallazgos preliminares indican una disminución
significativa en las puntuaciones de catastrofización del dolor (pensamiento
desadaptativo) según lo medido por CSQ-CAT y una disminución significativa en
las puntuaciones de afrontamiento centradas en la enfermedad en la
postintervención en comparación con la preintervención según lo medido por
CPCI-SF. Estos hallazgos son consistentes con estudios de investigación
previos que investigan la efectividad de ACT en veteranos que sufren de dolor
crónico. 11,46
Sin embargo, el esfuerzo de mejora de la calidad no
encontró diferencias significativas en la interferencia del dolor y la angustia
global, lo cual es inconsistente con investigaciones previas. 11,46 Esto puede deberse al uso de diferentes medidas
abreviadas, como el PEG y el PGD. Se necesita más investigación para
comprender mejor los mecanismos de cambio en las intervenciones de FACT
administradas en grupo. Es importante destacar que la investigación que
investiga el impacto de la prestación de telesalud de fACT para el dolor
crónico ampliaría su alcance, especialmente en las poblaciones desatendidas.
Los proveedores de atención primaria y de primera
línea están experimentando una mayor necesidad de hacer que los servicios sean
más accesibles y de reducir los tiempos de espera para las citas. Al mismo
tiempo, los médicos de cabecera tienen la tarea de tratar y controlar de manera
eficaz los síntomas biopsicosociales complejos en un número creciente de
pacientes con dolor persistente. Para optimizar el tiempo de los
proveedores sin sacrificar los resultados, se necesitan intervenciones
biopsicosociales breves en la atención primaria, las clínicas de medicina
general y otros entornos.
Además, las decisiones sobre el desarrollo y la
implementación de intervenciones grupales breves requieren la colaboración de
muchas partes interesadas, incluidos consumidores, proveedores, planes de
salud, pagadores y agencias estatales. Los formatos grupales como la
Terapia de Aceptación y Compromiso enfocada (fACT) han demostrado el potencial
de maximizar los recursos limitados al tiempo que brindan un factor de apoyo
interpersonal adicional, que se ha descubierto que es valioso para los
pacientes con dolor crónico. La intervención FACT para el dolor crónico
que se presenta en este documento es una intervención breve que se muestra
prometedora para tratar los síntomas biopsicosociales del dolor crónico en un
sistema de salud sobrecargado.
Conclusiones prácticas
·
Los PCP
a menudo se enfrentan a la necesidad de brindar asesoramiento psicosocial junto
con la atención médica tradicional sin la capacitación, la experiencia y los
recursos adecuados.
·
·
Existe
una mayor necesidad de reducir los tiempos de espera para las citas y mejorar
el acceso a la atención; Las intervenciones grupales breves ofrecen una
oportunidad para que los proveedores ofrezcan una mayor accesibilidad a los
servicios mientras optimizan el uso de su tiempo.
·
·
Los
datos preliminares sugieren que las intervenciones grupales de ACT enfocadas pueden
lograr mejoras significativas en el pensamiento desadaptativo y el
afrontamiento en la población con dolor crónico en tan solo 4 sesiones.
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