LA AGENDA DE CONTROL DEL PACIENTE/ CLIENTE EN LA SALUD MENTAL PÚBLICA. REFLEXIONES PERSONALES (Juan José Ruiz Sánchez. 7-7-2020)

LA AGENDA DE CONTROL DEL PACIENTE/ CLIENTE EN LA SALUD MENTAL PÚBLICA. REFLEXIONES PERSONALES

(Juan José Ruiz Sánchez. 7-7-2020)

La Agenda de control de un cliente que solicita ayuda consiste en todos los repertorios y clases de conductas del paciente tanto públicas y visibles como privadas, que a pesar de su variedad en las formas (topografía) comparten una única función o finalidad: eliminar o controlar su propio malestar.

Suele estar orientada por reglas socioverbales  aprendidas que generan un contexto de control-evitación y reforzadas tanto por el entorno social como por los mismos procedimientos tradicionales de intervención centrados en el control y eliminación de los síntomas. Las demandas de los pacientes suelen igualmente ir dirigidas al control o eliminación de estos síntomas.

El Análisis Funcional de esta agenda de control suele mostrar una secuencia habitual de Malestar emocional-físico-cognitivo/Sintomático (A)-----Intentos infructuosos de control y evitación donde suelen participar a menudo las prescripciones farmacológicas y las técnicas psicológicas centradas en el control de los contenidos verbales-emocionales (B) ----Resultados de alivio temporal y pasajero a corto plazo (Reforzamiento negativo) y a la larga vuelta a empezar el ciclo de malestar y lucha por la evitación control con el efecto acumulado de pérdida de llevar una vida más valiosa y significativa ( C).

Una de las intervenciones habituales iniciales de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) en las fases iniciales es usar en la conversación con el paciente/cliente la estrategia de la “Desesperanza Creativa” que busca interrumpir el ciclos de demandas  al clínico y a si mismo tendentes a repetir el bucle inefectivo a la larga de sus intentos de lucha contra el síntoma y caer además en la cuenta de como le aleja de una vida más valiosa, usando para ello preguntas funcionales (“¿Qué ha hecho para no sentir esto hasta ahora? Déme todos los detalles que pueda de lo que hace para ello. ¿Y a la larga que pasa, se elimina por completo eso que no desea sentir? ¿Y mientras invierte esfuerzo, dinero, etc; en todo esto como va su vida?¿Va en la dirección que desea y le importa?”)

A menudo  en los servicios públicos de salud mental donde la plantilla de terapeutas no están conformada solo por terapeutas contextuales (si es que los hay), sino por una variedad de terapeutas que trabajan desde otras perspectivas, incluidas los que tratan de reducir el malestar con psicofármacos o con intervenciones psicológica dirigida a contenidos verbales inferidos (creencias, conflictos inconscientes, emociones no expresadas o evitadas, etc) o de control sintomático; creando um contexto de diferencias, donde el paciente puede recurrir si nuestra respuesta no responde a su agenda de control.; algo que sucede con cierta frecuencia; por lo que tendremos que esperar que noten en sus propias “carnes” el efecto del bucle; si es que vuelven a nuestra consulta.

El problema al conceptualizar el concepto de agenda de control es aplicarlo erróneamente solo al malestar sintomático, ya que puede estar relacionado con aspectos de la vida del demandante de ayuda más allá de su queja inicial.

Pero también hay que ser conscientes que al menos en el contexto sanitario público (y también en las vidas de muchas de estas personas)  las agendas de control también pueden tener funciones adicionales, no solo las referidas a la “evitación experiencial” por reforzamiento negativo, sino que sus propias conductas problemas pueden estar también al servicio de lo que en la psiquiatría clásica se llamaba “beneficios secundarios del síntoma” que conllevan respuestas del entorno de otras personas, sean familiares, clínicos, etc.;  que pueden reforzar estas agendas por ejemplo mediante diagnósticos que impliquen merma de responsabilidades, incapacidades y delegación de responsabilidades en terceros; incluso dinámicas familiares específicas (que suelen estar más presentes en otros enfoques como los sistémicos-estratégicos) o ser sencillamente “las mejores soluciones para situaciones adversas” como enfermedades crónicas, paro laboral de larga data, etc.; aspectos que también debe cubrir el análisis funcional de la conducta y que apuntan a agendas personales-relacionales con múltiples funciones no tan lineales como a veces se suelen presentar en muchos casos clínicos.

Por ello no hay que suponer que el análisis funcional de la conducta está dirigido solo por la evitación sino por la inmersión de la persona en su contexto y condiciones de vida, donde su conducta suele tener múltiples funciones por contingencias de reforzamiento positivas y negativas. Por lo tanto la evitación experiencial no solo conlleva evitar o tratar de controlar un malestar concreto y puntual, sino que puede ir conectada al propio funcionamiento global de la persona (y así es en muchos casos), a todo su estilo de vida, relacionados con los llamados trastornos del yo o de personalidad.

También en la psicopatología clásica de corte psicodinámico se habla de trastorno del carácter o formas de ser,  orientadas hacia el predominio de unos mecanismos de defensas que en términos conductuales podemos traducir como grandes clases de conductas (repertorios organizados de la conducta personales en términos de A. Staats), con funciones de evitación experiencial (con contingencias de reforzamiento positivos y negativos) donde la rigidez psicológica abarca casi todo el ser personal de cada cual y que desde la ACT o la FAP necesitan de intervenciones más largas y elaboradas  y que ponen en jaque a todos los terapeutas, aún los más curtidos.

La DBT de Linehan va en esta línea pero está por comprobar que sea efectiva en otros problemas del yo además del TLP; igual que la FAP o la ACT en estos casos.

No todas las agendas personales de la llamada evitación experiencial compromente al mismo rango de conductas y contextos de la vida.

También es cierto que el Análisis Funcional (AFC) que haga el clínico de la agenda de control y recursos de cada cliente,  no solo va a estar orientada por un procedimiento meramente técnico “ABC” y conocimientos de los procesos de aprendizaje, sino también por la complejidad que su propia experiencia introduzca en este, y por supuesto por los tiempos y condiciones de trabajo que tenga concretos para poder realizarlo.

No es igual que un análisis funcional  a una agenda de control de un cliente lo haga un clínico u otro, por  muy objetiva que desee ser el procedimiento; ni que las preguntas que intercambie con el paciente sean las mismas, salvo que se limite a un esquema prediseñado; ni tampoco es igual que mantenga una posición del conductismo radical de primera o tercera generación. El terapeuta nunca es un observador ajeno a su propia historia y contexto.

Si es cierto que independientemente de los contenidos que se intercambien en esa relación siempre operan contingencias de refuerzo y castigo, pero también es cierto que esas contingencias operan en unas condiciones de trabajo institucionales concretas que como contexto les da un valor reforzante y discriminativo concreto.

Por supuesto que lo anterior no invalida la gran importancia del AFC para cualquier terapeuta conductual contextual, solo que lo sitúa en coordenadas mas realistas que  solo un simple análisis ABC de estímulos y contingencias proximales e inmediatas como con frecuencia se suele presentar, que siendo útiles, se pueden quedar cortas en otros casos.

Dicho en román paladino, no todas las personas que nos solicitan ayuda lo hacen  para eliminar o controlar un malestar; muchas otras funciones pueden estar comprometidas en esa demanda, que precisamente un AFC  más amplio podría abarcar y donde la propia relación con estas personas, como apunta acertadamente la FAP (Kohlenberg y Tsai) nos puede dar pistas; así como un conocimiento experiencial y conceptual de la institución donde trabajamos, sus reglas y sus procederes;así como de las necesidades socioeconómicas de la zona donde trabajamos y sus condiciones de vida; lo que redunda en respuestas a las demandas que nos hacen muy diversas, a veces totalmente distintas a las que proporcionan las terapias contextuales al uso.