domingo, 31 de octubre de 2021
ARTÍCULO A PROPOSITO DE LA DERIVA CONTEXTUAL ACTUAL: LOS DOS PRINCIPIOS IRRENUNCIABLES DEL ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA Y DEL CONDUCTISMO RADICAL (JUAN BAUTISTA FUENTES Y ERNESTO QUIROGA, 2004)
COMENTARIOS: (Ruiz, 2021)
En el momento actual de las terapias de tercera generación y el contextualismo funcional detectamos dos problemas principales que hacen probable su disolución como entidad coherente y conjunta de la psicología y que ya está en marcha en la actualidad por desgracia.
1-El desarrollo de propuestas basadas en el resurgimiento del conductismo metodológico donde por un lado los constructos neurológicos están de moda (véase el ejemplo de los 3 sistemas de la terapia centrada en la compasión o los sistemas biológicos a la base de la regulación emocional de la DBT) o bien los constructos basados en principios o procesos psicológicos ajenos a las contingencias de aprendizaje (véase el caso de la propuesta de Hayes y Hoffman y su popurrí de más de 15 procesos). También los términos intermedios (p.e flexibilidad psicológica, experiencia del self/yo, regulación emocional, constructos transdiagnósticos e incluso un exceso de inferencias fenomenológicas) corren el riesgo de ser reificados y convertirse en pseudoexplicaciones de procesos más básicos de aprendizaje sino se relacionan con estos y se usan como abstracciones para conjuntos de relaciones complejas de contingencias (incluida toda la propuesta de la Teoría del Marco Relacional).
2-La propuesta y remake de los principios de aprendizaje basados en el condicionamiento clásico para explicar fenómenos complejos como la experiencia y cambio del self/yo en términos asociacionistas directos desconsiderando la continua interacción de la persona con su medio, origen radical de todas sus conductas, aun de las llamadas involuntarias (respondientes). El artículo presente apunta en parte a esta segunda cuestión, tan de moda en la actualidad tras la propuesta de Tonneau y otros, que no compartimos por cierto.
No creemos que la alternativa al conductismo metodológico sea poner en alza el condicionamiento respondiente, sino el operante en toda su extensión, desde las contingencias directas, las controladas por reglas socioverbales incluidas las derivadas del aprendizaje de las operantes relacionales verbales.
El peligro de la disolución del contextualismo funcional como una moda pasajera y extinta en los próximos años lo vemos en el alejamiento excesivo del conductismo skinneriano a favor de la excesiva proliferación de constructos intermedios (neuroverbales) por un lado con el desarrollo de múltiples variantes de terapias (con sus propios modelos explicativos) y en un mecanicismo reduccionista excesivo de tipo asociacionista por otro que pretende explicar el cambio por contingencias espacio-temporales contiguas y que no deja de ser una neo-versión del empirismo inglés de Hume y cia, apoyado ahora en principios neopavlovianos.
RESUMEN DEL ARTÍCULO
Los dos principios irrenunciables del análisis funcional de la conducta y del conductismo radical
Psicothema 2004. Vol. 16, nº 4, pp. 555-562
Juan Bautista Fuentes y Ernesto Quiroga Romero* Universidad Complutense y * Universidad de Almería
Este trabajo pretende destacar y comentar las que consideramos las dos principales e irrenunciables aportaciones de B. F. Skinner a la psicología.
La primera es su concepción del conductismo radical, que entendemos como específicamente distinta y crítica respecto del resto de los conductismos. Sostenemos que lo específico del conductismo radical consistiría en haber constatado la efectividad de la circularidad pragmática entre la conducta investigada (la conducta operante condicionada) y la conducta de investigar (el análisis funcional de la conducta), y en haber reconocido, desde dicha constatación, el carácter innecesario de todas las pretensiones teórico-metodológicas del resto de los conductismos, y en especial de los neoconductismos metodológicos.
La segunda consistiría en reconocer, según proponemos a la luz de la práctica del análisis funcional de la conducta operante, que sólo hay un tipo de condicionamiento, el operante, del cual el llamado condicionamiento clásico sería sólo un efecto interno en todo caso funcionalmente imprescindible. A su vez, la interpretación que aquí hacemos del análisis funcional operante depende de la concepción que proponemos de la textura co-presente, y no espacial-contigua, de la conducta operante.
martes, 26 de octubre de 2021
DOS ESTUDIOS DE METAANALISIS DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO EN PSICOSIS (2016 Y 2021). ¿QUÉ EVIDENCIA SE BUSCA?
Reflexiones personales:
El primer estudio plantea que no se reduce la sintomatología positiva mas con ACT que con el tratamiento habitual (que en la mayoría de los casos consiste en psicofármacos, psicoeducación y terapia cognitiva-conductual de segunda generación con habilidades sociales y casi en ese orden); aunque si se reduce la sintomatología negativa y las rehospitalizaciones.
El segundo estudio habla de que ACT no reduce la sintomatología en general, no dice nada de las re-hospitalizaciones (reingresos) y otros aspectos (calidad de vida por ejemplo).
Las lecturas pueden tomar diversas perspectivas. Hay que ser crítico y autocrítico. No está todo dicho y menos en el campo de la psicosis.
Es más hay que salir de la "puñetera" costumbre de medir síntomas desde el modelo médico (en combinación con aspectos propios de ACT), algo bastante frecuente en muchos terapeutas ACT, por desgracia.
Observo en gran parte de la literatura y exposiciones de terapeutas de tercera ola el uso frecuente de escalas sintomatológicas.
¿Nos hemos salido realmente del modelo médico?. Lo dudo y mucho, viendo estos metaanálisis a favor y en contra.
1)-2016: Acceptance and Commitment Therapy Compared to Treatment as Usual in Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Silvina B Tonarelli*, Rebecca Pasillas, Luis Alvarado, Alok Dwivedi and Andrea Cancellare
Texas Tech University Health Science Center, Texas, USA
J Psychiatry Volume 19 • Issue 3 • 1000366`
ISSN: 2378-5756 Psychiatry, an open access journal
DESCARGA DEL ARTÍCULO: PINCHA AQUI
RESUMEN EN ESPAÑOL
Introducción:
La esquizofrenia y los trastornos
psicóticos son enfermedades crónicas. Aunque los medicamentos antipsicóticos son
la primera línea de tratamiento, muchos pacientes continuaron presentando
síntomas. La Terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una terapia que aplica
la atención plena para enseñar a los pacientes a aceptar la existencia de los síntomas en lugar de evitarlos. Se realizó un
metanálisis para medir la eficacia de ACT en el tratamiento de la psicosis.
Métodos:
Se realizó una búsqueda de
revisión sistemática utilizando las siguientes palabras clave: "aceptación
y terapia de compromiso "," aleatorizados "," ensayos
clínicos "," psicosis "," esquizofrenia "y"
trastorno depresivo mayor. Todos los estudios fueron leídos por dos autores y
verificados para determinar su elegibilidad. Los estudios que se incluyeron fueron aleatorios y asignados a ACT o tratamiento habitual (TAU), y psicosis
como diagnóstico. El enfoque de Mantel y Haenszel se utilizó para determinar la
heterogeneidad en el estudio. Para los resultados cuantitativos, diferencia de
medias estandarizada entre ACT y TAU se utilizó para resumir el tamaño del
efecto, mientras que el riesgo relativo se utilizó para los resultados
categóricos junto con el 95% en el intervalo de confianza.
Resultados:
Se identificaron 217 estudios. Se
seleccionaron 92 estudios para su revisión después de eliminar las
duplicaciones. Se incluyeron un total de 4 estudios en síntesis cuantitativa.
La edad media de los participantes fue de 38 años. Con respecto a los
resultados del tratamiento, hubo una diferencia significativa entre las dos
modalidades en el grado de cambio de síntomas negativos (p = 0,008), pero la
diferencia no fue significativa para los síntomas positivos. Hubo una reducción
de tasa de rehospitalización a los 4 meses en ACT en comparación con TAU en
participantes con psicosis.
Conclusiones:
ACT es una terapia adyuvante
prometedora para pacientes con psicosis
2)-2021: The safety and efficacy of acceptance and commitment therapy against psychotic symptomatology: a systematic review and meta-analysis
Ellie Brown, Monika Shrestha
and Richard Gray
DESCARGA DEL ARTÍCULO: PINCHA AQUÍ
RESUMEN EN ESPAÑOL:
Objetivo:
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una intervención
psicológica de tercera ola que ha atraído una considerable atención clínica y
de investigación. Un metanálisis anterior de ensayos de ACT en psicosis informó
un gran tamaño del efecto de ACT contra la sintomatología psicótica general.
Sin embargo, hubo problemas metodológicos críticos en la revisión que
justifican la replicación.
Métodos:
Revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios
(ECA) que prueban ACT frente a cualquier condición de comparación en una
muestra de adultos con psicosis. El resultado de interés fue la sintomatología
psicótica general.
Resultados:
La búsqueda identificó siete ensayos publicados y ocho no publicados (de
los cuales se pudieron obtener datos de uno). Los datos sobre la sintomatología
se extrajeron de seis ensayos que incluyeron a 274 participantes. El tamaño del
efecto resumido (G de Hedge) para la sintomatología general fue pequeño y no
significativo (-0,21, IC del 95%: -0,60-0,18). En general, los ensayos se
calificaron como de alto riesgo de sesgo. Los informes de seguridad fueron
inadecuados en los ensayos incluidos.
Conclusiones:
El tamaño del efecto observado contrasta con el informado en un
metanálisis anterior; las diferencias probablemente se explicaron por errores
en la extracción de datos. Los hallazgos de esta revisión sugieren que
actualmente no hay evidencia adecuada para concluir que la ACT es un
tratamiento seguro y eficaz contra la sintomatología psicótica.
miércoles, 20 de octubre de 2021
martes, 19 de octubre de 2021
Reflexión sin pretensiones de hiperreflexión: ¿Qué se puede hacer con 30 minutos por paciente cada 2-3 semanas en el mejor de los casos? (Juan José Ruiz Sánchez, 19-10-2021)
Hola a todos. Trabajo en un servicio de salud mental público
desde el año 1989. Nuestra agenda de trabajo (psicólogos y psiquiatras) suele
ser citas de unos 30 minutos por persona y unas 8-10 personas citadas, más
trabajo de elaboración de informes, contactos telefónicos con personas que no
se pueden desplazar al servicio, reuniones del servicio internas y externas con
otros dispositivos para distintos fines, etc.
Los casos son derivados por el médico de atención primaria
(médico de familia) y la agenda consta de 2 primeras consultas (de lunes a
viernes) y 6-8 revisiones diarias, con lo que a la semana solemos atender unos 10
casos nuevos y unas 30-40 revisiones por cada uno de nosotros.
Otro factor es que el ratio de psicólogos por 100.000
habitantes en nuestro caso es de 3, cuando en el resto de Europa suele ser de
13 en los mejores casos.
En todo este contexto de trabajo es en el que nos movemos, además
con objetivos institucionales (reglas) habitualmente inalcanzables.
Me reitero desde hace años que la inmensa mayoría de los
psicólogos contextuales no suelen describir en ninguno de sus manuales de
terapia (¡y eso que son contextuales!) sus contextos de trabajo reales, por
ejemplo su carga asistencial real, si su servicio tiene el mismo enfoque de
trabajo o es un babel de perspectivas como suele ocurrir en la salud mental
pública, el tipo y nivel cultural de la población que atiende y un largo etcétera
de variables psicosociales que no pueden ser resumidas ni desde un enfoque socio-verbal, a la postre
más verbal que social y mucho menos en un análisis funcional de contingencias
directas paciente a paciente que no contemple estas variables referidas (y que
requieren un análisis funcional más global e institucional que raramente se
encuentra en la literatura conductual tan habituada al n=1 o caso único).
La vivencia de esta situación suele ser la de “imposibilidad
y limitación permanente” en el contexto de trabajo público, junto a los valores
por la sanidad pública.
Cuando leo los manuales de AFC (de quién sea), los de ACT,
FAP, DBT, etc.; sigo echando de menos que se describa la carga, lugar y
población que atienden estos clínicos expertos (salvo en casos puntuales de
terapeutas contextuales reconocidos como el de Kirk Strolshal y su esposa
Patricia Robinson; busquen en internet al respecto) y siempre los veo necesitados
de “adaptación y revisión” al contexto público.
Por estas situaciones mi interés está centrado desde hace
bastante en las intervenciones breves individuales y grupales en contextos
públicos. En esa revisión de trabajos contextuales en contextos públicos hay
investigaciones de intervenciones individuales breves y grupales contextuales, efectivas,
eficientes y eficaces; y en darle difusión frecuente estoy; aunque siga acompañándome
esos pasajeros que siguen con su parloteo de insuficiencia e imposibilidad.
Cuando la próxima vez veas/escuches/asista a una charla de terapias contextuales de cualquier
terapeuta “experto” atrévete a preguntarle (si te parece pertinente, esto no es
una regla mando) en qué contexto social trabaja, cual es el tipo de población
que atiende, si trabaja en un equipo con una filosofía compartida, en que
institución, con que agenda de pacientes/personas diarias, etc.
Si estos factores no se describen y explicitan por mucho AFC
y flexibilidad psicológica que se promueva la visión será la de compartir principios
de análisis e intervención, lo que realmente está muy bien, pero quedará del
todo cojo (sin el otro zapato) sino se describe el contexto de trabajo del
ponente o sea su contexto social de trabajo real y como se las apaña en este.
Así al menos distinguirás la imagen “marketing/venta” del contexto de “trabajo
real/con sus limitaciones”.
Cuestión adicional y vinculada con todo lo anterior es la promoción de mayor número de plazas de psicólogos clínicos especializados en las ofertas de oposiciones, políticas centradas en la sanidad pública, incorporación o no de los psicólogos sanitarios (además de los clínicos) a ciertos niveles asistenciales, etc. Si, el peso de la política en todo esto es esencial.
Esto es lo que reivindico, aunque me temo que la tónica
general va a ser la descrita previamente de mucho “marketing/venta” del
producto conductual con escaso contenido social-político-institucional, ya que la costumbre habitual es analizar una y otra vez "solo" (casi siempre) los antecedentes y consecuentes del caso único con sus conductas disfuncionales, con una "ceguera casi total" por los aspectos sociales referidos.
ARTÍCULO: MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA Y ESTADO EMOCIONAL EN MUJERES CON EXPERIENCIAS PSICÓTICAS DESDE LA ACT GRUPAL. 2017
The Effectiveness of Acceptance and Commitment Group Therapy in General Health, Happiness, and General Well-Being Among Mental Disorder Patients. 2017
RESUMEN EN ESPAÑOL:
La terapia de aceptación y compromiso es
una terapia conductual de tercera generación. El propósito principal de la
presente investigación fue evaluar la efectividad de la terapia de grupo de
aceptación y compromiso en la salud general, la felicidad y el bienestar
general entre pacientes psicóticos. La muestra del presente estudio estuvo
compuesta por 22 mujeres con trastorno mental, que fueron admitidas en el
Centro de Rehabilitación Parastoo, Isfahan, Irán, mediante muestreo aleatorio
simple, y luego fueron asignadas aleatoriamente a un grupo experimental (n =
11) y un grupo control. (n = 11). El método de la presente investigación fue
cuasi-experimental de tipo pre-test y post-test con grupo de control. Los
instrumentos de investigación fueron el Cuestionario de salud general (GHQ), el
Cuestionario de felicidad de Munesh y el Cuestionario de bienestar general
(GWB). Además del tratamiento farmacológico, los participantes en el grupo
experimental también recibieron un programa educativo-intervencionista, pero el
grupo de control recibió su tratamiento normal y su propio medicamento deseado.
El programa educativo-intervencionista incluye un programa de enseñanza
intensivo de ocho sesiones basado en la terapia de aceptación y compromiso
durante 1 mes y cada sesión fue de 1,5 horas. El hallazgo de la presente
investigación reveló que la terapia de aceptación y compromiso aumentó
significativamente el nivel de felicidad y bienestar general de los pacientes
psicóticos y enfermos mentales. Además, después de controlar el efecto del
pre-test, hubo diferencias significativas entre el grupo de control y el grupo
experimental en síntomas somáticos (F = 23.970, P = 0.0001), ansiedad e
insomnio (F = 81.154, P = 0.0001), disfunción social (F = 41.077, P = 0.0001) y
depresión (F = 83.107, P = 0.0001) en la etapa posterior a la prueba. En otras
palabras, la terapia de aceptación y compromiso redujo significativamente los
síntomas somáticos, la ansiedad y el insomnio, la disfunción social y la
depresión en pacientes psicóticos y con enfermedades mentales.
TESIS : PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL POSITIVA EN PERSONAS CON PROBLEMAS DEPRESIVOS DESDE LA ACT-MINDFULNESS GRUPAL. FLEDDERUS, 2012
Acceptance and commitment therapy for public mental
health promotion: effectiveness of the "living to the full" programme
Martine Fledderus. 2012
Thesis, University of Twente,
2012
RESUMEN EN ESPAÑOL:
Dado que muchas personas padecen
síntomas de depresión clínicamente relevantes y, en consecuencia, tienen un
alto riesgo de desarrollar realmente una depresión mayor, las intervenciones de
prevención son cruciales para reducir la aparición de la misma. En esta tesis
se introdujo una nueva intervención de prevención basada en la Terapia de
Aceptación y Compromiso (ACT) y el mindfulness, denominada “Vivir al máximo”,
para adultos con depresión leve a moderada. El programa “Vivir al máximo” se
diferencia de la prevención indicada actualmente porque tiene como objetivo la
intervención en la promoción de la salud mental positiva en lugar de centrarse
principalmente en la reducción o prevención de las enfermedades mentales. El
programa tiene como objetivo aumentar las habilidades positivas
"flexibilidad psicológica" y "atención plena". Con estas
habilidades, las personas aprenden a aceptar sus pensamientos y emociones no
deseados, a estar en contacto con el momento presente y a elegir o persistir en
un comportamiento acorde con valores y metas importantes. La eficacia del
programa "Vivir al máximo" como curso grupal y como curso de
autoayuda con asesoramiento por correo electrónico se investigó en dos ensayos
controlados aleatorios con una lista de espera como grupo de control. Se
encontraron tamaños de efecto de medio a alto sobre la depresión y la ansiedad
después del grupo y del curso de autoayuda y en el seguimiento de tres meses.
Además, el programa "Vivir al máximo" demostró promover eficazmente
la salud mental positiva, la flexibilidad psicológica y la atención plena.
Además, esta tesis mostró que mediante la mejora de la flexibilidad psicológica
se estableció una reducción de la angustia psicológica y una mejora de la salud
mental positiva. En general, esta tesis concluyó que la efectividad de este
programa es prometedora. El programa ya está ampliamente implementado en la
atención de la salud mental en los Países Bajos. Ahora se justifica la
evaluación de los efectos a largo plazo.
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