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Fuente original:
El Grupo de Trabajo del "Tratamiento grupal de la ira problemática", es diferente de
las secciones anteriores, que son resúmenes específicos de cada diagnóstico de
los resultados de las prácticas disponibles basadas en la evidencia. La
siguiente sección no trata del tratamiento grupal de un diagnóstico específico. Más
bien, se puede pensar que la ira problemática o excesiva es un problema que
afecta a los diagnósticos. Se puede encontrar entre los pacientes que son
diagnosticados con trastornos del estado de ánimo, al igual que se puede
encontrar entre los diagnosticados con trastornos psicóticos o con trastornos
de la personalidad. Debido a que es un problema clínico común y hay una
literatura creciente sobre el tratamiento de la ira problemática en grupos,
decidimos que valdría la pena incluir una revisión de esa literatura aquí para
complementar las revisiones específicas de diagnóstico anteriores.
Tratamiento grupal de la ira problemática
• Aunque las intervenciones de manejo de la ira son populares y se
encuentran en muchos entornos de tratamiento diferentes (p. ej., educativos, correccionales,comunidad), la evaluación científica de los tratamientos de la ira se ha
retrasado detrás de las preocupaciones comunes de salud mental, como la ansiedad y depresión. Un problema primario de investigación es la falta de una
categoría de diagnóstico para la ira como un desorden o un "problema
de exceso".
• La mayoría de los estudios de investigación en las últimas dos décadas
han evaluado eficacia de enfoques de tipo cognitivo o conductual, o combinaciones de dos
(es decir, terapia cognitivo-conductual o TCC) para tratar problemas de ira (Del
Vecchio y O'Leary, 2004; DiGuiseppe & Tafrate, 2001, 2003; Saini, 2009).
Intervenciones basadas en CBT (p. Ej., Entrenamiento de inoculación
de estrés o SIT, popularmente conocido como "manejo de la ira") enseña habilidades
para enfriar la ira-despertar fisiológico relacionado y desarrollar un
pensamiento más adaptativo y respuestas a los desencadenantes de la ira Tratamientos de relajación y
orientados a las habilidades tratamientos (por ejemplo, entrenamiento de
habilidades sociales o SST) también han recibido atención. La gran
mayoría de los estudios desde la década de 1980 (> 80%) tienen empleó
un formato grupal para intervenciones.
• La mayor parte de la literatura no encuentra diferencia entre la ira tratamientos proporcionados en un formato individual versus grupal (DiGiuseppe
&Tafrate, 2003). El trabajo reciente ha identificado ese formato individual los tratamientos pueden tener una ventaja para lograr aumentos en los comportamientos positivos (Saini, 2009).
• El trabajo conceptual más reciente ha definido la ira en términos de una construcción multidimensional (DiGuiseppe & Tafrate, 2001).
En consecuencia, han surgido intervenciones de tratamiento multicomponente en la última década y han cosechado un fuerte apoyo empírico. Como un ejemplo principal, modificaciones de la terapia conductual dialéctica (DBT) han sido evaluados como potencialmente efectivos para los problemas de ira, tanto en el contexto del trastorno de la personalidad (principalmente PD Borderline) o externalizar problemas de conducta (p. ej., reclusos condenados por violencia crímenes). De manera integrada, DBT se dirige a los impulsivos, agresivos comportamientos al enseñar tolerancia a la angustia, atención plena e interpersonal habilidades de efectividad (Frazier y Vela, 2014).
• Medicamentos: principalmente estabilizadores del estado de ánimo y
antiinflamatorios atípicos. Los antipsicóticos deben evaluarse con mayor
frecuencia como complementos de la terapia.
Hallazgos sobre tratamientos grupales de ira
Desde principios de la década de 1990, se han completado una serie de
revisiones metaanalíticas exhaustivas sobre el tratamiento psicológico de la
ira en adultos ambulatorios (Beck & Fernande, 1998; Del Vecchio &
O'Leary, 2004; DiGiuseppe & Tafrate, 2001, 2003; Edmondson & Conger,
1996; Mayne y Ambrose, 1999; Olatunji y Lohr, 2005; Saini, 2009). El
tamaño del efecto global para los tratamientos de enojo es de tamaño moderado
(es decir, .7-.9), lo que indica que los pacientes tratados ciertamente obtienen
mejores resultados que los que no reciben tratamiento; sin embargo, los
tamaños del efecto en la literatura de tratamiento de ansiedad o depresión son
consistentemente mucho más grandes (es decir, 1.1-2.0). Los tratamientos
de los problemas de ira se implementan en una diversidad de entornos, que
abarcan instalaciones educativas, correccionales y comunitarias. Dos temas
son predominantes en las revisiones. En primer lugar, la falta de una
operacionalización diagnóstica clara para "problemas de ira" o
"trastorno de ira" significa que las comparaciones entre estudios
pueden ser problemáticas. En segundo lugar, una gran proporción de
estudios utiliza "muestras de conveniencia" de voluntarios, cuando,
clínicamente, la mayoría de los participantes pueden recibir tratamiento
obligatorio. No está claro cómo la autoselección de los participantes
puede afectar los efectos del tratamiento informados en la literatura.En el
contexto más amplio del trastorno psiquiátrico, los estudios sobre el
tratamiento de la ira son relativamente infrecuentes; para cada estudio sobre
la ira como tema objetivo, existen 7 estudios sobre el trastorno de ansiedad y
10 estudios sobre el trastorno del estado de ánimo.
Los estudios de tratamiento cognitivo y cognitivo-conductual dominan la
literatura (Deffenbacher, Oetting & DiGiuseppe, 2002). Una de las
primeras de estas intervenciones: la modificación de Novaco (1976) del enfoque
de entrenamiento de la inoculación del estrés de Meichenbaum (1975) se conoció
popularmente como "manejo de la ira". Otras formas de TCC se
caracterizan por enfoques similares a la "reestructuración cognitiva"
(p. -entrenamiento de instrucción, terapia racional-emotiva). Los enfoques
basados en CBT han demostrado ser de moderada a fuertemente efectivos en todos
los grupos de edad, diferentes poblaciones y entornos diferentes, con tamaños
de efectos medios que varían entre 0.6-1.2 (DiGiuseppe y Tafrate, 2001, 2003). Las
intervenciones basadas en la relajación (incluida la relajación muscular
progresiva y la desensibilización sistemática) también han recibido un fuerte
apoyo (Edmonson y Conger, 1996). Las intervenciones de entrenamiento de
habilidades conductuales (p. Ej., SST) y las estrategias de exposición también
parecen ser útiles (DiGuiseppe & Tafrate, 2001). En términos
generales, la mayoría de estos tratamientos se han implementado en un formato
grupal.
Además de ser más rentables que el formato individual, los clínicos pueden aprovechar las funciones de apoyo, motivación y modelado del formato grupal (Mayne y Ambrose, 1999). Más recientemente, los procedimientos de atención plena y la terapia de grupo orientada a procesos (p.e Yalom) se han mostrado prometedores como tratamientos para los problemas de ira (Del Vecchio y O'Leary, 2004). Los tratamientos explícitamente definidos como psicodinámicos en orientación aparecen con poca frecuencia en la literatura; El metaanálisis de Saini (2009) identificó dos estudios de este tipo, pero observó que estos tratamientos produjeron los tamaños de efecto globales más grandes de todos los estudios (1,4) en la revisión.
Además de ser más rentables que el formato individual, los clínicos pueden aprovechar las funciones de apoyo, motivación y modelado del formato grupal (Mayne y Ambrose, 1999). Más recientemente, los procedimientos de atención plena y la terapia de grupo orientada a procesos (p.e Yalom) se han mostrado prometedores como tratamientos para los problemas de ira (Del Vecchio y O'Leary, 2004). Los tratamientos explícitamente definidos como psicodinámicos en orientación aparecen con poca frecuencia en la literatura; El metaanálisis de Saini (2009) identificó dos estudios de este tipo, pero observó que estos tratamientos produjeron los tamaños de efecto globales más grandes de todos los estudios (1,4) en la revisión.
El énfasis predominante en los enfoques grupales significa que las
comparaciones directas de formatos grupales versus individuales para los
tratamientos de enojo han sido infrecuentes; estas comparaciones
generalmente no han proporcionado evidencia de eficacia diferencial. Los
dos formatos han demostrado efectos equivalentes en la mayoría de los
resultados (p. Ej., Enojo y agresión autoinformados).Revisiones más recientes
han identificado una ligera ventaja para los tratamientos individuales que
impactan directamente en la frecuencia de conductas positivas (no enojadas)
(DiGiuseppe & Tafrate, 2003). Los tratamientos administrados en un
formato de grupo también demostraron una mayor variabilidad en los tamaños del
efecto que los administrados en un formato individual, lo que sugiere que los
tratamientos individuales pueden producir resultados más consistentes sobre la
ira y los comportamientos agresivos (DiGiuseppe & Tafrate, 2003).
Las teorías clínicas sobre la ira desde el año 2000 han adoptado una
perspectiva multidimensional, abordando la ira como un afecto con diversos
sesgos de actitud, procesos cognitivos y expresiones de comportamiento. La
esperanza guía con tales conceptualizaciones es que las diferentes
intervenciones tendrían mayores efectos en aquellos aspectos de la ira que
reflejen más directamente el objetivo conceptual de cada intervención (p. Ej.,
La terapia cognitiva tendría mayores efectos en los procesos cognitivos
asociados con una predisposición enojada), aunque fecha en que esta expectativa
no ha sido confirmada. Investigaciones anteriores con poblaciones adultas
sugirieron resultados relativamente similares para diferentes enfoques
terapéuticos (Deffenbacher et al., 2002; Olatunji y Lohr, 2005), pero una
reciente revisión metaanalítica sugirió que la efectividad de las diferentes
intervenciones sí varía, con intervenciones multicomponente mostrando los
tamaños de efecto más grandes en general (Saini, 2009). Las intervenciones
multicomponente pueden abordar mejor las variadas dimensiones de la ira que
involucran la experiencia, la expresión y el manejo de esta emoción prominente
en diferentes tipos de clientes enojados.
Las intervenciones multicomponente también tienen más probabilidades de
producir efectos duraderos (DiGiuseppe & Tafrate, 2001).
La terapia de conducta dialéctica (DBT) es un ejemplo bien conocido de
intervención de tratamiento multicomponente, desarrollada originalmente para
pacientes con trastorno de personalidad límite caracterizado por episodios
frecuentes de autolesión no suicida (Lynch, Trost, Salsman y Linehan, 2007 )El
modelo DBT presenta un componente de grupo orientado a habilidades; otros
componentes incluyen terapia individual semanal, reuniones semanales de
consulta con terapeutas y acceso a coaching telefónico las 24 horas del día. Estos
componentes se combinan para orientar los comportamientos impulsivos y los
procesos cognitivo-emocionales subyacentes mediante la enseñanza de la
tolerancia a la angustia, la atención plena y las habilidades de efectividad
interpersonal. El enfoque DBT ha sido evaluado como un tratamiento para la
ira y la agresión (Frazier y Vela, 2014), en el contexto del tratamiento de BPD
o para pacientes sin DBP pero que tienen problemas de ira y comportamiento (p.
Ej., Personas encarceladas por delitos violentos). Se ha descubierto que
las formas modificadas de DBT reducen significativamente los problemas de ira,
y también se observan mejoras en los síntomas comórbidos de la psicopatología
(p. Ej., Ansiedad, comportamiento autodestructivo, ideación suicida). Se
debe tener precaución al interpretar estos hallazgos, ya que las modificaciones
al protocolo DBT para acomodar las necesidades de poblaciones específicas
pueden considerarse como una intervención de tratamiento completamente nueva
(Frazier y Vela, 2014). Además, estos protocolos DBT modificados no se han
comparado directamente con otros tratamientos con soporte empírico para problemas
de enojo, por lo que las preguntas con respecto a la eficacia relativa siguen
sin respuesta.
Hay informes de que los estabilizadores del estado de ánimo y los
medicamentos antipsicóticos atípicos pueden tener un efecto beneficioso sobre
la ira autoinformada (Comai, Tau, Pavlovic y Gobbi, 2012; Imgenhoven, Lafay,
Rinne, Passchier y Buivenvoorden, 2008). Sin embargo, no existen ensayos
directos que comparen los enfoques psicosociales y los medicamentos en el
tratamiento de la ira, por lo que se desconoce la efectividad diferencial de
estas intervenciones. En este momento, estos medicamentos se pueden ver
como complementos útiles para el tratamiento de los problemas de ira.
Direcciones futuras
Aunque las revisiones indican que el tratamiento grupal de la ira puede ser
beneficioso, se requiere cierta precaución debido a la naturaleza un tanto
sesgada de las muestras de investigación, es decir, la mayoría de los estudios
de tratamiento de la ira han empleado participantes voluntarios. La mayoría de los proveedores de servicios en el
ámbito clínico tratan a las personas que han sido obligadas a recibir
tratamiento por parte del sistema judicial o que enfrentan demandas de
tratamiento por parte de los empleadores o miembros de la familia. Las
modificaciones de los enfoques de tratamiento para tener en cuenta los diversos
grados de motivación del paciente pueden ser cruciales.
La evidencia sugiere, en gran parte, que los diferentes enfoques de
tratamiento producen efectos equivalentes, lo que sugiere que los factores no
específicos pueden ser principalmente responsables de los resultados (Olatunji
y Lohr, 2005). Este no es un hallazgo infrecuente en los estudios de
enfoques de tratamiento basados en grupos (Burlingame, Strauss y Joyce,
2013). Los enfoques clínicos para los problemas de ira probablemente
utilicen factores comunes similares a los mecanismos de tratamiento.Por
ejemplo, todos los tratamientos implícita o explícitamente trabajan para
cambiar las señales internas y externas que provocan enojo (por ejemplo,
evitando desencadenantes o aprendiendo a regular las respuestas cognitivas,
fisiológicas o conductuales, empleando prácticas imaginales o reales en
situaciones que provocan ira). Además, todos los enfoques se basan en la
activación de la ira en el momento como clave para los esfuerzos de cambio
(Mayne y Ambrose, 1999). Se requieren diseños de investigación más
sofisticados para identificar los mecanismos de cambio específicos y no
específicos dentro y entre los tratamientos de enojo, y para evaluar la eficacia
de combinar estos componentes con las dimensiones de ira prominentes en
diferentes poblaciones (Edmondson y Conger, 1996; Del Vecchio Y O'Leary, 2004;
Olatunji y Lohr, 2005). Los estudios con un enfoque molecular en los
componentes de los enfoques de tratamiento tienen el mayor potencial de mejorar
los resultados de la terapia.
Como se señaló, la atención a los déficits y las fortalezas del
participante en los tratamientos de ira también se ha recomendado como una
dimensión crítica de la investigación futura. La disposición de la persona
para aceptar y participar en el tratamiento probablemente tenga una influencia
significativa en los resultados de las intervenciones de ira (Howells &
Day, 2003). Incluso con participantes voluntarios, el abandono de los
programas de tratamiento oscila entre el 30-50%, especialmente si la
intervención tiene una duración superior a ocho semanas (Saini, 2009). Se
recomienda encarecidamente desarrollar mejores métodos para evaluar la
preparación de los pacientes para el tratamiento y facilitar la
motivación. Finalmente, los factores culturales tienen una gran influencia
en cómo los individuos expresan y evalúan su enojo.
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