Fuente
original: https://www.agpa.org/home/practice-resources/evidence-based-practice-in-group-psychotherapy/personality-disorders
Tratamiento
grupal del trastorno de la personalidad
• Tratamientos
grupales para pacientes diagnosticados con trastornos de personalidad han
representado un área activa de investigación en las últimas dos décadas
• Los estudios
se han enfocado abrumadoramente en el Trastorno Límite de la Personalidad (BPD)
y los problemas centrales de BPD: suicidalidaS00, parasuicidas, depresión, desesperanza
e ingresos hospitalarios: la suposición es que las técnicas efectivas con
BPD serían efectivas con otros trastornos de personalidad
• Los estudios
pueden diferenciarse según el nivel de atención, es decir, ambulatorio,
hospitalización parcial (p. ej., tratamiento diurno) / residencial, o paciente
interno
• Las
intervenciones ambulatorias son uniformemente cognitivo-conductuales (TCC) en orientación
(generalmente terapia de comportamiento dialéctico o DBT), mientras que el día los
programas de tratamiento / residencial y para pacientes hospitalizados a menudo
combinan CBT y enfoques psicodinámicos
• La base de
evidencia con respecto a los tratamientos grupales para otras PD es limitada, basado
principalmente en la experiencia clínica y la anécdota
• Los estudios
de la terapia grupal psicodinámica a largo plazo son difíciles de hacer y por lo tanto raro, pero el trabajo de Lorentzen y sus colegas ha demostrado que un formato a largo plazo, relativo a un formato a corto plazo de tiempo
limitado, es más efectivo para pacientes con PD
DBT ha
recibido más atención que cualquier otro enfoque ambulatorio. El centro de
DBT es un grupo de entrenamiento de habilidades (2.5 horas / semana,
generalmente por un año de tratamiento) que complementa la terapia individual
dos veces por semana y el entrenamiento telefónico. La evidencia de la
efectividad del grupo de entrenamiento de habilidades solo es mixta; un
estudio encontró que el grupo DBT superaba en rendimiento a un grupo dinámico
sobre retención de pacientes, síntomas psiquiátricos, labilidad e ira (Soler et
al., 2009). La evidencia de la eficacia del programa DBT es sólida, en
relación con el "tratamiento comunitario por parte de expertos"
(Linehan et al., 2006) y particularmente para intentos de suicidio, uso de
servicios de crisis / pacientes hospitalizados y abandono. Sin embargo, se
ha observado una eficacia equivalente con respecto a los tratamientos de
comparación que son específicos de BPD (Kliem et al., 2010). Por ejemplo,
McMain et al. (2009) emplearon la gestión psiquiátrica de acuerdo con las
directrices de tratamiento de la Asociación Americana de Psiquiatría para DBP
como una comparación para DBT y reportaron efectos equivalentes para la mayoría
de los resultados clínicos. Las adaptaciones de DBT para adolescentes
(Fleischhaker et al., 2011), centro comunitario de salud mental (Comtois et
al., 2007) y grupos de pacientes hospitalizados (Bohus et al., 2004;
Kleindienst et al., 2008) han sido examinados en forma preliminar. estudios con
resultados prometedores.
Otro enfoque
de CBT grupal, Sistemas de Entrenamiento para Predicción Emocional y
Resolución de Problemas (STEPPS) , ha acumulado una fuerte evidencia
de eficacia con pacientes con TLP (ver Blum et al., 2002, 2008; Bos et al.,
2010, 2011; Harvey et al. ., 2010). STEPPS emplea el grupo CBT que
enfatiza el entrenamiento de habilidades para el manejo de emociones y
comportamiento y un grupo psicoeducativo para miembros clave de la red social
del paciente. Se han observado fuertes efectos sobre los síntomas de TLP,
el funcionamiento global y la calidad de vida, pero las tasas de deserción
siguen siendo un problema. Otros tratamientos grupales ambulatorios con
efectividad demostrada incluyen enfoque de esquema (Farrell et al., 2009),
basado en la aceptación (Gratz y Gunderson, 2006), interpersonal (Munroe-Blum y
Marziali, 1995) y resolución de problemas (Huband et al. ., 2007) terapia
grupal.
Un enfoque de
hospitalización parcial con apoyo empírico sustancial es el tratamiento de día
basado en la mentalización de 18 meses (MBDT, Bateman y Fonagy, 1999). En
relación con el tratamiento habitual (TAU), MBDT demostró ser superior en
autolesiones, intentos de suicidio, uso de servicios de salud y cumplimiento de
medicamentos, y los resultados se mantuvieron a los 18 meses y 8 años de
seguimiento (Bateman y Fonagy, 2001). , 2008). La rentabilidad también se
ha demostrado (Bateman y Fonagy, 2003). Notablemente, después del alta,
los pacientes con MBDT asisten a un grupo de terapia de mantenimiento semanal
por hasta 2 años. Los trabajos recientes que evalúan los programas
integradores de tratamiento diurno, que combinan los enfoques psicodinámicos
(psicoterapia centrada en la transferencia, terapia basada en la mentalización)
y cognitivo-conductual (DBT), muestran que estos modelos son bastante
prometedores para los pacientes con TLP (Rivera y Darke, 2012).
Con respecto a
los tratamientos hospitalarios orientados a grupos, el estudio del Hospital
Cassel comparó TAU (administración de medicamentos y casos en la comunidad) con
dos abordajes para pacientes hospitalizados: un tratamiento de una etapa, 12
meses, informado analíticamente, más terapia individual dos veces por semana, y
el programa de "reducción" en dos etapas que involucró a 6 meses del
entorno hospitalario seguido de 12-18 meses de terapia grupal dinámica ambulatoria
y 6 meses de enfermería de alcance comunitario (Chiesa y Fonagy, 2000, 2003). La
deserción escolar fue un problema para ambos programas para pacientes
internados, pero la tasa de interrupciones tempranas fue mayor en el programa
de una etapa. Ambos programas superaron a TAU en medidas de funcionamiento
social y global, síntomas psiquiátricos e indicadores clínicos (p. Ej.,
Intentos de suicidio). El programa de dos etapas resultó en un mayor
beneficio general, y esto se mantuvo a los 2 y 6 años de seguimiento (Chiesa et
al., 2006). El grupo de pacientes ambulatorios del programa de dos etapas
ayudó a los pacientes a hacer la transición a la comunidad. El uso de
grupos de pacientes ambulatorios después de un tratamiento intensivo como un
medio para mantener las ganancias del tratamiento recibe más atención de la
investigación (Leirvåg et al., 2010; Wilberg et al., 2003).
Además de la
DBT, la evidencia de la efectividad de los enfoques grupales con otras formas
de trastorno de la personalidad es limitada; las recomendaciones
generalmente se basan en anécdotas y experiencia clínica. Gabbard (2005)
proporciona resúmenes de estas recomendaciones para otras PD.
Los estudios metodológicamente fuertes de la terapia grupal psicodinámica a
largo plazo para pacientes con trastornos de la personalidad son extremadamente
difíciles de lograr. Sin embargo, el fuerte trabajo realizado en
Noruega por Lorentzen y sus colegas (Lorentzen et al., 2013, 2014) ha
demostrado dos hallazgos importantes. Primero, una comparación de los
enfoques de grupos dinámicos cortos (STG) y de largo plazo (LTG) mostró una
efectividad equivalente para el paciente "típico" durante un período
de 3 años. Sin embargo, los pacientes con EP mejoraron significativamente
más, en todas las variables de resultado, en LTG en relación con STG. Las
tasas de cambio en los dos formatos favorecieron el formato más corto durante
los primeros 6 meses, pero el efecto superior de LTG mostró claramente a los 3
años.Esta es una evidencia sólida para un formato que ha tenido un uso
extensivo en el campo durante muchos años, y es una validación importante de la
experiencia clínica con pacientes con EP.
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