viernes, 18 de febrero de 2022

MANEJO TERAPÉUTICO DE LA ACTIVIDAD DELIRANTE DESDE DIFERENTES PERSPECTIVAS, HASTA LA NOVEDAD DE "LA ESPIRAL" DE DÍAZ GARRIDO, LAFFITE Y ZÚÑIGA DE 2021

 


Artículo de Juan José Ruiz Sánchez (Úbeda, 18-2-2022)


A lo largo de la historia de la psiquiatría y la psicología se han presentado diferentes concepciones de las causas etiológicas de la actividad delirante y de diversos planteamientos para su tratamiento muy unidas a los diferentes modelos y perspectivas que atraviesan ambas disciplinas.

De manera excesivamente resumida, pero ilustrada, podemos ver en el siguiente ejemplo real, pero modificado para mantener el anonimato y salvaguarda de la persona aludida, como se podría intervenir y como de hecho estamos interviniendo en un caso de una persona con actividad psicótica delirante.

El caso concreto:

Se trata de un chico varón de unos 21 años adoptado de un país del este de Europa, junto con su hermana de 19 desde que ambos tenían corta edad por una familia española (entonces tenían 4 y 2 años respectivamente).

Este chico había pasado desde los 17 años por diversos tratamientos psicológicos relatando que había sufrido acoso escolar y sentir impulsos de hacer daño a animales a los que terminaba mutilando o matando y disfrutando de esa tarea. Añadía que tenía problemas de concentración y rendimiento en el entorno escolar, habiendo pasado por diversos diagnósticos de TDAH, Psicopatía y Trastorno de la personalidad indefinido, habiendo recibido como último tratamiento una especie de hipnoterapia regresiva para abreaccionar sus traumas previos, con escasos resultados.

En la consulta conmigo inicialmente refería tener sensaciones de escuchar voces que bien le intentaban de proteger o bien le amenazaban de peligros inminentes para su vida, interfiriéndole en su desempeño laboral, ya que había intentado trabajar de camarero (dejó los estudios) teniendo mucho malestar por esto y dejando esa actividad de lado.

Se enfoca psicológicamente el caso desde una perspectiva de la terapia de aceptación y compromiso más clásica de ACT (sin el componente ART posterior) intentando identificar y compartir con él sus proyectos personales valiosos para su vida y usando la metáfora del autobús y experiencias/ejercicios de defusión para manejarse de manera alternativa con sus pasajeros, consiguiendo motivarse para emprender nuevas tareas laborales aún en presencia de su actividad alucinatoria; lo que logra por unos meses, apareciendo nueva recaída que le lleva a ingresar en la unidad de agudos donde se le hace un diagnóstico de trastorno disociativo grave (que en ediciones DSM previas seria parcialmente semejante a psicosis reactiva breve).

Los familiares ante esta nueva recaída insisten en que además de recibir tratamiento psicológico sea atendido por psiquiatra del servicio, a lo que accedo ya que no suelo hacer proselitismo de nuestro enfoque ACT y considero que en algunos casos se pueden beneficiar del tratamiento conjunto de ambos profesionales, aunque difiramos en ciertos aspectos.

De todas formas en la práctica pública de salud mental es habitual que en muchos casos de psicosis intervengan diferentes profesionales con visiones distintas, no siempre posibles de armonizar entre sí

Mi compañera psiquiatra le atiende, le prescribe neurolépticos y me comparte que esta persona no presenta un trastorno disociativo propiamente dicho (aunque el componente disociativo per se pueda estar presente en muchas experiencias psicóticas) sino una psicosis con una trama delirante relativamente desarrollada y estructurada que le comienza a compartir a ella y después a mí mismo.

**!Ojo hasta un 40% de las personas con actividad delirante mantienen esta actividad a pesar de los neurolépticos! ****

**!Y de otro lado como han puesto de manifiesto la postpsiquiatría (no confundir con antipsiquiatría) la actividad delirante y alucinatoria es más común en la población general de lo que se pensaba, sin que muchos necesiten nunca acudir a un psicólogo o psiquiatra para seguir adelante con sus vidas! (Romme y Escher)

**!Ojo no hay una sola manera de hacer un análisis funcional de tipo universal (de por qué y para que del delirio, su A y C de su B delusiva), dado que cada perspectiva va a hacer sus preguntas y observaciones desde su propio modelo y concepción etiológica/terapéutica, amén de cada caso concreto! Eso si, mientras más funciones detectemos relevantes, mas oportunidades de actuación tenemos.

En este punto reflexiono sobre posibles trayectorias de potencial intervención con esta persona y su actividad delusiva, provenientes tanto de mi cultura e historia previa de modelos psicológicos y psicopatológicos que he ido conociendo y practicando y opto por el enfoque ART actualizado como modelo avanzado de ACT y puesto al día para intervenir con personas con experiencias psicóticas (Díaz Garrido, Laffite y Zúñiga), usando el procedimiento de la “espiral”.

Como decía, antes de describir brevemente el uso de la espiral, reflexiono sobre potenciales caminos y enfoques con la actividad delirante y su aprovechamiento integrador desde ART/ACT:

-Enfoque psicodinámico amplio: Actitud de escucha de la trama delirante, con énfasis en sus componentes históricos pasados, más los traumáticos vividos y el uso de defensas (conductas o patrones de evitación) ante situaciones vividas como angustiantes o aversivas de modo que puedan ser reformulados (interpretaciones tentativas, al estilo moldeamiento progresivo de las ccr3 de FAP de Kohlenberg y Tsai) desde una mayor comprensión o insight o “discriminación más funcional” que pueda ser más asumible y no vivida como un elemento extrañó y ajeno a la propia continuidad de la experiencia

-Enfoque farmacológico o de restricción de internamiento psiquiátrico: Aunque no soy excesivamente partidario del uso automático de neurolépticos a dosis altas y cocteles de muchos fármacos de muchas medicaciones conjuntas, salvo en situaciones extremas donde se hace imposible cualquier contacto humano o hay peligro para sí mismo o terceros; si veo más adecuado las dosis mínimas o el uso incluso de benzodiacepinas que puedan reducir la actividad psicótica y facilitar el contacto con otros. Pero aquí como muchos partidarios de lo contextual en psicosis, cambiando el orden, primero lo psicosocial y segundo la medicación/internamiento lo más breve y a dosis más bajas posibles en caso de necesidad, como en el caso aludido (donde por cierto la  compañera psiquiatra así lo enfoca).

-Enfoque estratégico/sistémico: Se trata de captar y modificar las secuencias de interacciones familiares que identifican y dan un rol de paciente identificado para estabilizar el sistema familiar ante otros problemas que son desviados por decirlo así con la crisis psicótica perpetuando intentos de solución que son realmente secuencias que refuerzan  o alimentan ese rol y problema. La intervención familiar suele formar parte de la inmensa mayoría de intervenciones en casos de personas con experiencias psicóticas, desde las más clásicas y psicoeducativas para trabajar la conciencia de enfermedad y manejar los estresores familiares que la precipitan (modelo médico y cognitivo conductual más clásico) hasta las sistémicas aludidas, pasando por las contextuales y postpsiquiátricas (diálogo abierto, act con familiares, enfoque derivado del socioconductismo de Guerin, etc.) que tratan de contextualizar estas experiencias como intentos de solución ante malas situaciones de la vida y buscar mejorar las condiciones de vida de estas personas y sus familiares poniéndolas en contacto con recursos sociales alternativos. En el presente caso se habla con este chico y familiares sobre sus proyectos laborales y aficiones futuras (por ejemplo le gusta la cocina  y la restauración y como ponerlo en contacto con estos recursos).

 

-Enfoques conductuales, cognitivos-conductuales clásicos y  de tercera ola: Si enfocamos el caso desde la primera generación conductual y lo hacemos de manera puramente lineal  un recurso podría ser el del reforzamiento diferencial de otras conductas, es decir mostrar más interés por todo lo que nos comparta ajeno a su actividad delirante que por esta misma. Esto en cierto modo se incorpora al modelo socio-conductista de Guerin que entiende que las experiencias psicóticas son maneras casi absolutas de conducta verbal tipo mando (aunque Guerin no las describa exactamente así) que intentan buscar un efecto en el entorno para captar recursos afectivos (atención, importancia) o materiales (alojamiento, protección, etc.) ante situaciones adversas o malas de la vida; y que lo que hay que hacer es que la persona con sus acciones tenga efecto social alternativos sin recurrir a la actividad delirante como vía principal. En esta línea también van ofrecer espacios alternativos donde sacar a la persona de su aislamiento psicótico y ponerla en contacto con actividades y contactos sociales alternativos como grupos deportivos, asociaciones o terapias de grupos de distinto tipo, hasta incluso fomentar la búsqueda de amigos, etc. Se trata de que la persona “opere en el mundo” (conductas operantes) de manera alternativa a su actividad delirante con consecuencias más favorables para ella

En la tradición cognitiva conductual más clásica (por ejemplo Beck y Freeman) se trataba de poner a prueba empírica los contenidos cognitivos en base a experimentos personales. Esta vía habitualmente es improductiva al “resistirse” la persona a abandonar su actividad delirante y al vivirla como un sistema de identidad personal defensivo o no, de carácter hiper-reforzante. Por ello aparecieron primero alternativas de relación con la actividad delirante más respetuosas y sin un claro ensañamiento con sus contenidos, como por ejemplo las alternativas más cognitivas de las terapias centrada en la persona con uso profuso del mindfulness (Paul Chadwick), las metacognitivas (Lisaker), las centradas en la compasión (Gilbert) o la misma ACT (Hayes y cols.; Eric Morris, etc.). Como se apuntó en este caso se inició un enfoque act donde prevalecia la orientación a valores y la defusión cognitiva a las barreas delusivas y otras.

El hecho es que en algunos casos la actividad delirante impregna o controla en exceso la actividad vital de la persona que la presenta, de modo que aun siguiendo como referencia principal la validación y orientación a valores desde el respeto a estas personas sin forzarlas a compartir la lógica racional social imperante (mezclando lo contextual y lo postpsiquiatrico) es necesario abordar la actividad delirante también. Aquí ART que es una versión renovada y actualizada de ACT en psicosis cobra todo su sentido y potencial (Díaz Garrido, Laffite y Zúñiga, 2021).

De manera hiper-resumida se trata de escuchar con sumo interés la trama delirante de la persona en cuestión sin entrar en desacreditarla ni contraponerla con pruebas contrarias (actitud mimética y que fomente la “alianza terapéutica”); y como suele ser frecuente que gran parte de esta trama es irrealizable de manera práctica, y al mismo tiempo contiene relaciones con sus valores personales, usar esas contradicciones de viabilidad en la que la misma persona puede percatarse para ir moldeándolas hacia una realización más factible desde sus valores. La técnica de la espiral tiene más pasos y aspectos de los aquí anotados, pero estos son dos de sus elementos principales.

En el caso referido esta persona nos comparte que él es un “Psicópata”, pero añade que no de esos asesinos, sino que es un ser especial con altas capacidades y que está en contacto con entes de otras dimensiones no materiales y que pretende subir a ese plano y liberarse de sus ataduras carnales. En la conversación se despeja que desee hacerlo mediante vías violentas como el suicidio, pero que aún está en proceso de buscar la manera. El psicólogo le comparte que su experiencia no es para nada inusual y que hasta los místicos estuvieron y están  interesados en esto (se le ponen ejemplos) y que además hay muchas personas que tienen este tipo de experiencias y las comparten (se le comenta lo de los “grupos de escuchadores de voces” de la postpsiquiatría), pero que por desgracia en el equipo carecemos de ellos aunque hay alguna web y foro donde mirar, interesándose esta persona por esto y pidiéndome  más información (incluso con su móvil hace fotos a búsquedas de web que hacemos en consulta con esto); acabando el encuentro (por ahora) hablando de sus aficiones a las colecciones de pipas de fumar  y su dedicación a arreglos y mejoras de sus pipas al estilo “brienfriending”; otro procedimiento que tiene por eje establecer relaciones con estas personas desde sus aficiones y gustos personales normalizando las relaciones sin necesidad de tanta técnica psicológica elaborada y que en algunos estudios indican un efecto similar a la ACT en psicosis (Marino Pérez y García Montes). En este punto nos hayamos ahora con esta persona.

Para referencias busquen en la web, dado que esto no se ha elaborado con pretensión de artículo excesivamente formal, sino con pretensión del todo informal pero lo más cercana posible.


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