Las terapias contextuales o de tercera generación han
supuesto una nueva forma de abordar los problemas psicosociales.
Han puesto de relieve varios aspectos:
(1) La importancia de las funciones del lenguaje mayormente limitantes en el contexto sociocultural para producir los llamados trastornos psicológicos.
(2) El desarrollo de una potente base experimental fundamentada en la teoría del marco relacional y la investigación en procesos de condicionamiento operante y respondiente ( "modelo psicopatológico")
(3) Plantean una nueva forma de tratar los problemas psicosociales ("modelo de terapia") que no pasa por el ensañamiento contra el síntoma sino más bien la renuncia contra la lucha por eliminarlos o controlarlos desde el enmarque o contexto de los valores de la persona; buscando que la vida de esta sea más significativa y relevante.
(4) Han estimulado una fuerte revitalización del conductismo que no estaba muerto pero si en horas bajas.
Sin embargo después de casi 40 años de desarrollo estas terapias con sus múltiples variantes, fuentes de referencias y sus diversos modelos transdiagnósticos (inflexibilidad, problemas del yo, regulación emocional, etc.) presentan a nuestro parecer una serie de carencias que podemos englobarlas en 4 apartados: (Es importante advertir que estas cuatros carencias son también aplicables al resto de las terapias psicológicas sean contextuales o no).
1º-Falta de Materialidad: A pesar de la importante y relevante investigación de la teoría del marco relacional desde potenciales contextos socio-verbales se evidencia en esta un importante sesgo hacia un "linguismo autónomo" (a veces presentado resumidamente como insensibilidad a las contingencias directas por el efecto predominante de las reglas verbales aprendidas) comentando muy superficialmente el efecto de los poderes sociales sobre esas funciones lingüísticas de genérico (reglas pliance, tracking y aumenting por ejemplo) sin especificar que prácticas culturales concretas y que malas situaciones sociales las producen , y si lo hacen es de modo bastante superficial.
Otras veces se centran, en sus versiones más analíticas, en considerar el despacho como una caja de Skinner donde el terapeuta aplica contingencias a lo dicho y hecho por el consultante buscando modificar su conducta, ignorando por completo toda la gama de contingencias más distales de tipo organizacional y social para ambos actores del drama terapéutico, y después bajo un manto de cientificidad con registros o tasas de conductas generalizan sus aportes a las intervenciones psicosociales con el marchamo de "basado en la evidencia". Sin embargo el poder modificador de estos actores es ínfimo en comparación con las intervenciones sociopolíticas generales e incluso en comparación con las múltiples interacciones cotidianas en las relaciones entre las personas.
Solo durante ratos de 10 a 60 minutos cada x tiempo aparece una "ilusión de control" que si bien es real en el cambio de algunas personas no deja de ser escasa en comparación con los dramas cotidianos de millones de personas.
Incluso a veces presentan una especie de teoría macro-evolutiva para dar cuenta de la raíz social de estos efectos del lenguaje pero sin especificar los contextos sociales, los poderes que sostienen las diferencias y malas situaciones concretas en el momento histórico actual. Tampoco especifican las condiciones materiales, organizacionales e institucionales desde donde los terapeutas ejercen su trabajo y el tipo de población al que suelen atender con más frecuencia, pasando habitualmente a reproducir el modelo “hollywoodense” del terapeuta en su despacho con el cliente y lo que hablan ambos con abstracción de otros contextos y contingencias distales más allá del intercambio verbal de ambos; y esto muchas veces es así también para los que se posicionan desde la "seriedad del análisis aplicado de la conducta".
Se hace necesaria una alternativa más socio psicológica, que probablemente se acerque bastante a los planteamientos actuales de Bernard Guerin y toda su relectura de la psicología, la psicopatología y la terapia; así como a otros nuevos enfoques como el del llamado Marco de Amenaza, Poder y Significado propuesto por psicólogos británicos.
No se trata no obstante de derrocar todos los aportes previos de las tres tradiciones cognitivas conductuales sino más bien de reenmarcarlas en un contexto social más amplio y específico donde nuevas formas de intervención se puedan desarrollar y llegar a más personas.
2º-Falta de Humildad: La epidemiología de los llamados trastornos mentales no para de crecer a pesar de todos nuestros conocimientos e intervenciones contextuales y no contextuales (neurociencias, biomédicas, cognitivas conductuales, etc.). No está tampoco muy claro que las evidencias de las terapias contextuales sean superiores a las de las terapias cognitivas-conductuales de segunda generación, y aún menos del enfoque basado en procesos que pretende integrar las tres generaciones cognitivas-conductuales. Existe además una clamorosa falta de publicaciones sobre las tasas de abandonos y fracasos de estas terapias y también de la incidencia de problemas psicosociales serios entre los propios terapeutas (cuando la mayoría de las investigaciones apuntan que casi el 40% de los psicólogos y psiquiatras están afectados por problemas de intentos suicidas, depresivos o de consumo de sustancias relevantes).
El techo en el sistema sanitario mundial de la OMS al que llegó la terapia contextual fue la elaboración de una guía de autoayuda basada en la ACT para el manejo del estrés-Covid planteado por Russ Harris que transcurrió paralelo a una serie de intervenciones en varios países sobre la aplicación de intervenciones basadas en la flexibilidad para sanitarios y poblaciones dianas, obteniendo ciertos éxitos, pero en un contexto más amplio donde fueron acompañadas la mayoría de las veces por la creación de medidas institucionales y la creación de redes de apoyo en paquetes amplios de intervenciones; pero cuyo impacto pasó a segundo plano frente a la pujanza tradicional de las terapias individuales como método habitual de exportación estado-unidense de hacer terapia psicológica.
En España el número de psicólogos autodenominados contextuales es realmente ínfimo, no más del 16% del total frente a la abrumadora mayoría de la adscripción al modelo CBT tradicional beckiano o cognitivo-conductual de segunda generación, aunque esto está cambiando lentamente en parte promovido por sus propios gurús (Hayes y Hoffman, p.e).
Es necesaria una alternativa basada en la humildad y en la búsqueda de conexión con otros enfoques psicosociales afines que den un cuerpo de intervención más amplio y diferente a solo la terapia individual de despacho.
3º-Falta de Grupalidad y mayor énfasis en lo público: Casi la mitad de las intervenciones contextuales a nivel mundial se hacen en formato de terapias de grupos, en su mayoría fuera de los Estados Unidos y muchas de ella en contextos públicos; siendo minoritaria su representación en los textos seminales de estos enfoques, con la excepción de la DBT y algunos talleres de "crecimiento personal" en la psicoterapia analítica funcional.
De hecho de los 5 manuales estado unidenses de referencia oficiales de la FAP, solo hay un capítulo en uno de ellos dedicado a la terapia de grupo, cuando la realidad mundial es bien distinta en la aplicabilidad de las terapias de grupo. En el caso de la ACT si existen más publicaciones grupales pero en general siguen siendo minoría respecto al formato individual de terapias.
Hay sin embargo notables excepciones en la terapéutica contextual tanto en lo grupal como en la aplicación en el ámbito sanitario público (que es donde realmente se interviene con la mayoría de la población a nivel mundial) como son el caso de las iniciativas abaladas por el colegio británico de psicología tanto de las terapias cognitivas conductuales en el sistema público donde se han consolidado (de las tres generaciones) y la propuesta firme de una concepción alternativa al modelo biomédico de fallo bioquímico en las psicosis llamadas funcionales.
En este sentido en el ámbito tanto hispanoamericano como internacional, el enfoque ACT por niveles en psicosis-modelo ART (Juan Antonio Díaz y cols.) está suponiendo un fuerte empuje de enfoques contextuales y afines (diálogo abierto, propuestas postpsiquiátricas, etc.) cambiando el orden de la prioridad biomédica por la prioridad contextual, relacional, biográfica y social.
Otros notables aportes han partido de las propuestas de la pareja Patricia Robinson y Kirk Strolshal (este último cofundador de la ACT) en el ámbito de la sanidad pública, especialmente en atención primaria donde han desarrollado un modelo de Salud Conductual (que integra a su vez un modelo de intervención breve de ACT focalizada o "FACT") en el contexto más general del hospitalocentrismo/predominancia de los seguros privados para las clases pudientes vs mayoría de la población con menos recursos; atención dominante anti-atención primaria en EEUU. También a esto se suma la DBT ampliamente usada en el contexto público.
Sin embargo "nos nutrimos habitualmente del pasto" estado unidense de las terapias en esos contexto de desigualdad clamorosa.
En este apartado hay que incidir que desde los estamentos universitarios al plantear las intervenciones psicológicas y la difusión de manuales de terapia, las terapias grupales y las intervenciones en contextos públicos están infrarrepresentadas a pesar de que en la realidad existe una notable diferencia entre estas versiones y las potencialmente eficientes en esos contextos públicos
4º-Falta de Conexión con otros enfoques afines relevantes: Aunque los enfoques contextuales hacen gala de un notable eclecticismo técnico y de estrategias, integrando por ejemplo muchos procedimientos de la modificación de conducta tradicional con otros más novedosos como los ejercicios experienciales, el análisis funcional de las interacciones verbales en las sesiones, el uso de metáforas o los procedimientos de mindfulness; sin embargo a veces incluso dentro de sus propias teorías funcionan en parte manteniendo sus propios nichos teóricos particulares en sus formas de terapias específicas para diferentes problemáticas apareciendo ocasionalmente un movimiento más integrador (por ejemplo ACT con FAP en la otra versión de FACT, no solo la focalizada) y hasta a veces con dificultades más o menos grandes de integrarse con toda la tradición conductual previa; amén de sus versiones más cognitivas, mediacionales u operantes con sus seguidores y detractores, convirtiendo a veces el "fuego amigo" en más peligroso que el enemigo (a la postre el modelo biomédico predominante).
Pero lo más grave, a nuestro criterio, no son las guerras intestinas divisorias, sino la marginalidad en que caen todo el conjunto de las terapias contextuales (y aún toda la tradición analítica conductual con su ropaje tecnocrático estilo ABA) a pesar de su "autobombo de lo más avanzado con una fuerte base evidencial y experimental" cuando se le compara con el desarrollo e implantación del modelo biomédico, los sistemas diagnósticos tradicionales y las formas de organizar los sistemas sanitarios mundiales, amén del escaso interés general de estos enfoques más centrados en "el caso individual" (una copia del modelo biomédico vía ratita que aprieta la palanquita en diseños n=1) en vez de tener (o complementar lo anterior) con una mirada social y política más comprometida en aras de una supuesta asepsia científica libre de valores y basada en la bata blanca del laboratorio, si es que eso no es sino una especie "delirio compartido" por grupos de seguidores de estos planteamientos con el reforzamiento simbólico de experimentar una especie de "ser en el mundo alguién especial" por encima del resto, aunque públicamente esté mal visto afirmar esto (salvo en la pleyade habitual de los espacios de facebook) .
Es necesario pues buscar nuevos aliados (no solo en el campo de la CBT en la línea de Hayes y Hoffman), sino también las afinidades con otras propuestas alternativas al modelo biomédico imperante; donde Marino Pérez Álvarez ya habla de algunas de estas dentro de la psicología; y apuntamos nosotros, incluso en una mirada y colaboración aún más amplia y estrecha con las propuestas postpsiquiátricas que mantienen una doble ligazón tanto a lo evidencial como a lo social.
Por supuesto que estas consideraciones están abierta al debate, a las modificaciones y las correcciones necesarias, pero como punto de partida las consideramos suficientes para la mejora y actualización de las terapias contextuales.
Bibliografia principal:
No hay comentarios:
Publicar un comentario