Terapias conductuales: un mar de siglas, olas, concordancias y
desencuentros
Las terapias conductuales son
herramientas de intervención muy populares en la actualidad. Sin embargo,
para muchos estudiantes y profesionales que recién están comenzando sus
estudios en Análisis de Conducta y terapias conductuales, la cantidad de
modelos y acrónimos parece más confusa que facilitar su
comprensión. Aunque derivadas de la misma epistemología, las diferentes
terapias conductuales tienen particularidades importantes que las hacen
únicas. Este breve artículo propone presentar, aunque sea de forma muy
resumida, algunas de las principales terapias conductuales, sus concordancias y
desacuerdos. Las siglas más utilizadas se presentarán a lo largo del texto
y al final, para facilitar la lectura. Para ello, dos escenarios son
importantes para nosotros los brasileños, ya seamos terapeutas, estudiantes o
clientes:
Las olas de las terapias conductuales
estadounidenses según Hayes
1ra ola. Terapias de modificación de la conducta
y terapias conductuales
Joseph Wolpe
Las terapias conductuales, desde su
desarrollo, se han comprometido con aspectos empíricos y con intervenciones
basadas en evidencia. De esta forma, las primeras terapias conductuales se
desarrollaron precisamente para contrarrestar los modelos clínicos no empíricos
vigentes a mediados de la década de 1960 (Hayes, 2004). Las principales
influencias de estas primeras terapias conductuales en los EE. UU. Provinieron
de los estudios de Pavlov sobre el condicionamiento del respondedor y el
condicionamiento operante de Skinner, y se aplicaron inicialmente fuera
del contexto.oficinas, laboratorios o ambientes institucionalizados
con foco en la adaptabilidad del cliente. El Applied Behavioral Analysis
(ABA) se desarrolló en este momento (Cooper, Heron, & Heward, 2007), pero
fue con el éxito en el tratamiento de pacientes del espectro autista con Lovass
(1987) que el modelo se hizo conocido como uno de los principales herramientas
de intervención para el tablero. Muchas intervenciones ampliamente
utilizadas en la actualidad provienen de esta “primera ola”, especialmente la
técnica de Desensibilización Sistemática de Wolpe, utilizada en numerosos trastornos
fóbicos y de ansiedad (Leonardi, 2015).
2da ola. Terapias cognitivas y
cognitivo-conductuales (TCC)
Adaptación del modelo ABC de Beck a FECT
A mediados de la década de 1970, varios
teóricos señalaron la limitación de los conceptos conductuales al abordar
eventos privados, especialmente en la clínica conductual de la época. De
esta manera, el modelo cognitivo toma la iniciativa en la explicación de los
llamados procesos mentales (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Es importante
señalar que el “conductual” del acrónimo TCC está relacionado con algunas
técnicas heredadas de las terapias de modificación de la conducta, sin embargo
la epistemología cognitiva es opuesta a la epistemología conductual, por lo que
la formulación del caso, los objetivos terapéuticos, los resultados e incluso
las técnicas ambos son a menudo incongruentes y tienden a tener una
conversación transteórica muy turbulenta y controvertida (Skinner,
1977). Sin embargo, debido al "conductual" del nombre, la
TCC a menudo se confunde con las terapias conductuales, aunque no comparte
suficientes puntos en común para una aproximación (excepto en adaptaciones como
FAP - FECT Enhanced Cognitive Therapy (Kanter, Tsai, & Kohlenberg,
2010)). Sin embargo, es uno de los modelos con mayor cuerpo de evidencia
en el campo de las terapias (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang, 2012).
3ra ola. Terapias conductuales contextuales
En un esfuerzo por resumir conceptos
básicos del análisis conductual de Skinner orientados a la práctica clínica,
Hayes recurre al modelo operante, ampliando conceptos de conducta verbal para
acceder a algunos procesos lingüísticos ampliamente abordados por la ciencia
cognitiva (Hayes, 2004; Lucena-Santos, Pinto -Gouveia y Oliveira,
2015). Esta nueva formulación del lenguaje, la Teoría de los Marcos
Relacionales (RFT), comienza a coexistir con los demás constructos del
Conductismo Radical, formando lo que Hayes denominó Contextualismo
Funcional. El foco permanece en el papel de los comportamientos, siendo un
modelo de repertorio ambientalista y constructivista, sin embargo con la
adición del RFT.
Herramienta de evaluación e intervención
Hexaflex, ACT
Aunque la RFT está lejos de ser
consensuada en la comunidad conductista (Guilhardi, 2012), se ha convertido en
la base de una de las terapias más conocidas en esta nueva ola, la Terapia de
Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, 2004). Con foco en estrategias de
aceptación y cambio, y con el enfoque de conceptos de la Filosofía Zen, como
Mindfulness, El enfoque principal de ACT es el papel de los
comportamientos a través de la expansión de repertorios regidos por
reforzadores de gran magnitud (las acciones de compromiso con los valores) y la
reducción de la evitación de las experiencias aversivas privadas, que muchas
veces dificulta o incluso impide el acceso y discriminación contra contextos de
refuerzo. A pesar de su enfoque funcional y contextual, ACT no está libre
de controversias porque muchos conceptos suenan mentalistas, especialmente
Fusión cognitiva (cuando el individuo comienza a tener su comportamiento en
gran parte gobernado por reglas y menos por contingencia, como lo describe el RFT
(Törneke, Barnes-Holmes y Hayes, 2010)) y otros términos utilizados en la
publicidad del modelo, como “mente” (Lea (Valentim, 2015) para una discusión).
Análisis de cadena (DBT)
En la década de 1980, Marsha Linehan
formuló lo que sería una de las terapias conductuales más basadas en la
evidencia, la Terapia de Conducta Dialéctica (DBT) (Dornelles y Sayago, 2015;
Robins, Schmidt III y Linehan, 2004). Inicialmente enfocado a atender a
clientes suicidas y con la Personalidad Límite , su espectro
de indicaciones se ha expandido en las últimas décadas, llegando a poblaciones
de diferentes condiciones, dependencia química, trastornos alimentarios,
depresión en el anciano, entre otros (Linehan, 2014). DBT combina
estrategias de cambio, a través de herramientas de comportamiento y aceptación
y validación, a través de preceptos de la filosofía Zen, como Mindfulness,cuyo
enfoque es promover una vida que valga la pena vivir. El tratamiento
estándar consiste en terapia individual y un programa de entrenamiento de
habilidades dividido en cuatro módulos: Mindfulness, Regulación
Emocional, Efectividad Interpersonal y Tolerancia al Malestar (Linehan, 2014).
FAP - Modelo ACL
Partiendo de los supuestos básicos del
conductismo radical, Kohlenberg y Tsai desarrollaron una intervención que se
centra en la contingencia de la relación terapéutica, la Psicoterapia Analítica
Funcional (FAP) (Tsai et al., 2008). La FAP surgió como una herramienta
importante para mejorar otras terapias, como la TCC de FECT, y pronto comenzó a
desempeñar un papel crucial en la comprensión de los procesos conductuales
subyacentes a la relación terapéutica (Kanter et al., 2010). La
intervención de la FAP en el modelo de Atención, Coraje y Amor (ACL) utiliza
las cinco reglas básicas: 1) ser consciente de los comportamientos clínicamente
relevantes (CCR); 2) Invocar CCR; 3) responder con naturalidad a los
CCR de manera reforzadora; 4) Observar el efecto de las intervenciones; y
5) promover el análisis funcional y la generalización.Passos, 2015) para una revisión).
Junto con estas terapias, se
desarrollaron otros modelos de comportamiento, como la Activación Conductual
(BA) y la Terapia Conductual Integrativa para Parejas (IBCT). BA es un
modelo desarrollado a partir del brazo conductual de la TCC a partir de estudios
que demostraron una gran evidencia de procesos terapéuticos en herramientas
conductuales en comparación con las cognitivas en el tratamiento de la
depresión (Martell, Dimidjian y Herman-Dunn, 2013). La BA es una técnica
que tiene como objetivo activar conductas del cliente que le proporcionen
reforzadores positivos, que por lo general faltan en el curso de la depresión
(Ferster, 1973). IBCT, por otro lado, es una terapia que combina enfoques
conductuales y de aceptación y Mindfulness.IBCT hereda de las intervenciones
de la Terapia Tradicional de Conducta de Pareja (TBCT) con el objetivo de
desarrollar repertorios en la pareja que apuntan a una vida conyugal más
saludable, así como la resolución de ciertas contingencias aversivas de la
relación (Christensen, Sevier, Simpson, & Gattis, 2004). Gran parte
del trabajo de IBCT tiene como objetivo comprender y fortalecer los aspectos
que promueven la unidad, la tolerancia, la comunicación y la empatía por la
pareja.
Estas terapias, en general, tienden a
"hablar" bastante bien entre sí. Algunos modelos pueden
combinarse con otros, y en general todos utilizan el análisis funcional como
guía básica para la formulación de casos e intervenciones, aunque esto no
siempre es claro a primera vista. Otro punto importante es que, en mayor o
menor medida, todas las terapias conductuales contextuales suelen utilizar
herramientas basadas en Mindfulness,desde prácticas de mindfulness
hasta preceptos técnicos como las intervenciones dialécticas (Hayes, 2004;
Lucena-Santos et al., 2015). Finalmente, el nombre “tercera ola /
generación” está fuera de contexto en Brasil, ya que las terapias conductuales
de orientación operante se practican desde las décadas de 1960 y 1970, incluso
antes de la formulación de terapias conductuales contextuales (Guilhardi, 2012;
Leonardi, 2015 ).
El brazo brasileño de terapias conductuales
Mientras que en los EE. UU. Y en todo el
mundo, en las décadas de 1960 y 1970, el análisis de la conducta se centró en
intervenciones con pacientes institucionalizados o fuera de la oficina (primera
ola) dando espacio para que la TCC se desarrollara de manera aguda, en Brasil
la historia es diferente ( Leonardi, 2015). Traído por Fred Keller en la
década de 1960, varios estudiantes se interesaron por el modelo que traía consigo
investigaciones empíricas básicas, a diferencia de otros modelos de psicología
de la época. A partir de los estudios básicos y la literatura del propio
Skinner, estos estudiantes comenzaron a aplicar conceptos conductuales en la
contingencia de la terapia y a desarrollar este modelo (Guilhardi, 2012;
Leonardi, 2015). Inicialmente, la terapia conductual brasileña recibió
numerosas clasificaciones, y fue recién a principios del siglo XXI que el
modelo desarrollado en el país fue denominado Terapia Analítico-Conductual
(TAC). Otro nombre que designa a la terapia brasileña es Terapia de
Contingencia de Refuerzo (TCR), desarrollado y mantenido por el equipo de Hélio
Guilhardi (Guilhardi, 2012). Ambos modelos muestran fidelidad al
conductismo radical en relación a las nomenclaturas y explicación de los
procesos terapéuticos, aunque se han realizado algunas aproximaciones a las
terapias conductuales contextuales (de-Farias & cols., 2010).
Fuertemente basado en el análisis del
comportamiento funcional, TAC tiene como objetivo desarrollar repertorios que
promuevan la calidad de vida a través de los principios del
modelado. Desde la década de 1990, los estudios de procesos se han
desarrollado con el fin de proporcionar evidencia de las herramientas de comportamiento
utilizadas durante décadas desde las primeras acciones de TAC.
Posibles diálogos
Creadores y desarrolladores de terapias
conductuales. De izquierda a derecha, en la primera línea: Hayes, Tsai,
Kohlenberg, Linehan, Callaghan y Guilhardi; en la segunda fila: Wilson,
Schoendorff, Kanter, Olaz, Koerner y Meyer
Las diversas terapias conductuales
presentadas comparten su base epistemológica en el conductismo radical, sin
embargo, la comunicación entre profesionales e investigadores que practican
estas terapias no siempre es fluida. La presencia de Mindfulnessy
el uso de terminologías mentalistas, como mente, cognición, entre otras,
generan importantes discusiones sobre la validez de ciertos modelos,
especialmente las terapias conductuales contextuales, basadas en el análisis de
la conducta. Sin embargo, estas disonancias son importantes en el campo de
la práctica y la investigación, ya que la variabilidad de intervenciones y
terminologías es lo que mantiene vivo el campo para las nuevas aplicaciones y
tecnologías. La variación en las intervenciones es importante, ya que cada
modelo tiene sus propias indicaciones y contraindicaciones.
La proximidad epistemológica de las
intervenciones conductuales, sin embargo, promueve el enriquecimiento de la
práctica clínica mediante la inclusión de herramientas y la mejora de
intervenciones desde otro modelo, como ocurre con la FAP. Se puede
especular que en el futuro de las terapias conductuales se deben buscar más
enfoques que distancias, por lo que uno de los puntos cruciales de las terapias
conductuales permanece presente: los estudios constantes en busca de evidencia.
Siglas:
ACL - Conciencia, coraje y amor -
Atención, coraje y amor
ACT - Terapia de aceptación
y compromiso - Terapia de aceptación y compromiso
BA - Activación conductual
- Activación conductual
CBS - Ciencias de la conducta
contextual - Ciencias de la conducta contextual
CCR / CRB - Comportamiento clínicamente
relevante - Comportamiento clínicamente relevante
DBT - Terapia de conducta dialéctica -
Terapia de conducta dialéctica
HECHO: Terapia mejorada de aceptación y
compromiso de la FAP
FAP - Psicoterapia analítica
funcional - Psicoterapia analítica funcional
FECT - Terapia cognitiva mejorada FAP
IBCT - Terapia conductual
integrativa de pareja - Terapia conductual integrativa de parejas
RFT - Teoría del marco
relacional - Teoría de los marcos relacionales
TAC - Terapia analítico-conductual
TBCT - Terapia conductual
tradicional de pareja - Terapia conductual tradicional parejas
CBT / CBT - Terapia cognitivo-conductual
- Terapia cognitivo-conductual
TCR - Terapia de contingencia de
refuerzo
Bibliografía
Beck, AT, Rush,
AJ, Shaw, BF y Emery, G. (1979). Terapia
cognitiva de la depresión (1 edición) . La
prensa de Guilford.
Christensen, A., Sevier, M., Simpson, LE
y Gattis, KS (2004). Aceptación, atención plena y cambio en la terapia de
pareja. En SC Hayes, VM Follette y MM Linehan (Orgs.), Mindfulness
y aceptación: Expandiendo la tradición cognitivo-conductual (p.
288-309). Nueva York, NY:
The Guilford Press.
Cooper, JO,
Heron, TE y Heward, WL (2007). Análisis
de comportamiento aplicado (2ª edición) . Nueva
York, NY: Pearson PLC.
de-Farias, AKCR y
cols. (2010). Análisis clínico del comportamiento - Aspectos
teóricos y estudios de casos. Porto Alegre: Artmed.
Dornelles, VG y Sayago, CW
(2015). Terapia dialéctica conductual: principios y bases del
tratamiento. En P. Lucena-Santos, J. Pinto-Gouveia y M. da S. Oliveira
(Orgs.), Tercera generación de terapias conductuales: Guía para
profesionales (p. 440–473). Novo Hamburgo / RS: Sinopsys.
Ferster, CB (1973). Un análisis
funcional de la depresión. Psicólogo estadounidense, 28 (10),
857–870. http://doi.org/10.1037/h0035605
Guilhardi, JH (2012). Consideraciones
conceptuales e históricas sobre la tercera ola en Brasil. Campinas,
sp.
Hayes, SC (2004). Terapia de
Aceptación y Compromiso y las Nuevas Terapias de Conducta: Mindfulness,
Aceptación y Relación. En SC Hayes, VM Follette y MM Linehan
(Organizaciones), Mindfulness y aceptación: Expandiendo la tradición
cognitivo-conductual (p. 1–29). Nueva York, NY, EE.UU .: Guilford Press.
Hofmann, SG,
Asnaani, A., Vonk, IJJ, Sawyer, AT y Fang, A. (2012). La eficacia de la terapia cognitivo-conductual: una revisión de los
metanálisis. Investigación y terapia cognitiva, 36 (5),
427–440. http://doi.org/10.1007/s10608-012-9476-1
Kanter, JW, Tsai, M. y Kohlenberg, RJ
(2010). La práctica de la psicoterapia analítica funcional . Springer
Science & Business Media.
Leonardi, JL (2015). El lugar de la
terapia analítica conductual en el escenario internacional de las terapias
conductuales: una visión histórica. Perspectivas en el análisis de la
conducta, 06 (2), 119-131. http://doi.org/10.18761/pac.2015.027
Linehan, MM (2014). Folletos y
hojas de trabajo de capacitación de habilidades DBT®: Segunda edición (2ª ed .). La
prensa de Guilford.
Lovaas, OI (1987). Tratamiento
conductual y funcionamiento educativo e intelectual normal en niños pequeños
con autismo. Revista de consultoría y psicología clínica, 55 (1),
3-9. http://doi.org/10.1037/0022-006X.55.1.3
Lucena-Santos, P., Pinto-Gouveia, J. y
Oliveira, M. da S. (Orgs.). (2015). Terapias conductuales de
tercera generación: Guía para profesionales . Novo Hamburgo / RS:
Sinopsys.
Martell, CR, Dimidjian, S. y
Herman-Dunn, R. (2013). Activación conductual para la depresión: Guía
para médicos (edición reimpresa). Nueva York, NY: The Guilford
Press.
Passos, JAF (2015). ¿Cómo puede
la FAP mejorar el proceso psicoterapéutico de otras terapias? Obtenido
de https://www.comportese.com/2015/07/aprimoramento-fap/
Robins, CJ, Schmidt III, H. y Linehan,
MM (2004). Terapia conductual dialéctica: sintetizar la aceptación radical
con medios hábiles. En SC Hayes, VM Follette y MM Linehan (Orgs.), Mindfulness
y aceptación: Expandiendo la tradición cognitivo-conductual (p.
30–44). Nueva York, NY: The Guilford Press.
Skinner, BF (1977). Por qué no soy
psicólogo cognitivo. Conductismo, 5 ( 2), 1-10.
Törneke, N., Barnes-Holmes, D. y Hayes,
SC (2010). Aprendiendo RFT. Oakland, CA: Nuevas publicaciones
de Harbinger.
Tsai, M., Kohlenberg, RJ, Kanter, JW,
Kohlenberg, B., Follette, WC y Callaghan, GM (2008). Una guía para la
psicoterapia analítica funcional: conciencia, coraje, amor y conductismo . Springer
Science & Business Media.
Valentim, M. (24 de julio de
2015). No creo en las mentes, pero ….
No hay comentarios:
Publicar un comentario